Cas clinique : Mr B. 72 ans CHATELLIER Delphine Réanimation Médicale Poitiers (ARCO Juin 2005)
ATCD Traitement habituel syndrome dépressif adénome prostatique appendicectomie Traitement habituel Seropram, Trivastal, Vasten, Praxilène, Temesta
Histoire de la maladie avril 2005 : malaise, chute, dérobement des MI, récupération rapide bilan : TDM cérébrale : séquelle ischémique territoire sylvien droit, hypodensité hémisphère cérébelleux droit ETSA : calcification des bifurcations carotidiennes sans sténose ETT: petit bourrelet sousaortique 01/05/05 : nausée, vertige, ataxie, troubles déglutition
Aux urgences et à l’admission en neurologie amyotrophie des éminences Thénar, ROT vifs sd de Wallenberg confirmé constantes vitales satisfaisantes SpO2 = 87%
En neurologie amélioration avec régression des troubles de déglutition épisodes de désaturation, sans signe clinique de détresse respiratoire RP: RAS GDS: PO2 entre 52 et 59 mmHg (O2 entre 2 et 8 l/min) TDM thoracique : pas d’EP Écho doppler des MI: RAS
En réanimation le 10/05/05 TA = 12/6, Temp. = 36,5 °, FC = 86/ min., FR = 19/min., SpO2 = 85% eupnéique, cyanose RP: grosse aorte? GDS : pH = 7.46, PCO 2 = 29.1, PO2 = 41.6, SaO2 = 88% sous 6l O2 aux LN Biologie : hémoconcentration
Conduite thérapeutique initiale Réhydratation Petite amélioration: PO2 = 67, SpO2 = 94% Pb dg / hypoxémie réfractaire = shunt anatomique? ETT ETO sous intubation
Conclusion AVC multiples sur foramen ovale perméable sans HTAP Indication à une fermeture En attendant ventiler à pression limitée, optimiser remplissage
17/05/05: fermeture du FOP
Évolution finale normalisation des Gds; extubation le 20/05/05 dégradation neurologique : probable AVC survenu pendant la VM et l’attente de la fermeture IRM récupération
FOP avec shunts D G FOP: 25 à 35% de la population taille augmente avec l’âge Avec HTAP Sans HTAP sd de platypnée-orthodéoxie
sd de platypnée-orthodéoxie Cas rapporté en 1956 puis 1976 Anévrysme septal Effet position Ectasie aorte : 11/78 dans une série française Fermeture percutanée essentiellement
CONCLUSION Penser au shunt D G devant des AVC multiples sans cause, avec hypoxémie réfractaire à l’O2