Utilisation des tests IGRA en pratique quotidienne JF Cessou Cellestis

IDR versus IGRA (I)

IDR versus IGRA (I) Tuberculine: ESAT-6, CFP 10, TB 7.7: croise avec BCG croise avec NTM Réaction in vivo: Réaction inter individuelle 48-72h d’incubation: T effecteurs T mémoire centrale Lecture visuelle: Précision à +/- 3 mm Pas de contrôle positif: Faux négatifs Effet booster: Faux positifs Seuils multiples ESAT-6, CFP 10, TB 7.7: - 100% spécifiques du BK - ne croisent pas avec NTM* Réaction ex vivo: - Réaction standardisée 24 h d’incubation: - T effecteurs - Infection actuelle Lecture standardisée: - Précision à +/- 0,03 UI/ml Contrôle mitogène: - Identifie les immunodéprimés Pas d’effet booster Seuil unique

IDR versus IGRA (II) Seuil unique: Seuils décisionnels multiples: - 0,35 UI/ml Seuils décisionnels multiples: > 5 mm > 10 mm >15 mm de 10 mm

QuantiFERON®-TB Gold IT Etape 1: incubation sur sang total hépariné IFN- stable à 4° pdt au moins 4 semaines. Nil Control ESAT-6 CFP-10 TB7.7 Mitogen Control 2. Centrifugation pdt 15 minutes. 1. 1mL de sang (X3) et incubation à 37ºC pdt 16-24 h. Etape 2: Dosage ELISA de l’IFN- 3. Plasma +conjugué. Incubation 2H à température ambiante. 4. Lavage puis addition du substrat.Lecture des DO après 30mn. 5. Calcul et ilmpression des résultats

Les tubes de prélèvement Tube Nul : contrôle négatif. Il permet d’éliminer le bruit de fond éventuel du prélèvement. Tube Antigènes : contient les 3 antigènes spécifiques du BK : ESAT-6, CFP-10, TB 7.7. Tube Mitogène : contient de la PHA et permet de s’assurer que le système immunitaire est fonctionnel.

Expression des résultats (I) Résultats quantitatifs exprimés en UI/ml Dans tous les cas la valeur du tube Nul est retranchée Tube Nul : doit être < 8 UI/ml Tube Antigènes positif si > 0,35 UI/ml Tube Mitogène positif si > 0,5 UI/ml

Expression des résultats (II) Résultat positif si tube Antigène > 0,35 (et Nil< 8) Résultat négatif Tube Antigène < 0,35 et tube Mitogène > 0,5 (et Nil< 8) Tube Antigène > 0,35 et tube Mitogène > 0,5 mais écart Nil/Ag < 25% (et Nil < 8) Résultat indéterminé: Tube Antigène et tube Mitogène négatifs Tube Nil > 8 Tube Antigène > 0,35 mais écart Nil/Ag < 25%

Spécificité et Sensibilité: Dans la maladie Dans l’infection latente

Méta analyse : performance de l’IDR par rapport aux tests IGRA Diel R, Loddenkemper R and Nienhaus A   Chest, 2009, Published on Dec 18 in electronic format

Processus de séléction: 679 citations pertinentes relevées dans les bases de données électroniques Editoriaux (34) Etudes économiques (10) Etudes sur animaux (3) 632 articles complets sélectionnés pour inclusion ultérieure Reviews et meta-analyses (65) Recommandations (35) Articles sans données originales (19) Case reports (11) Etudes sur l’immunologie des tests (99) Etudes sponsorisées (62) 341 articles complets sélectionnés pour inclusion ultérieure 124 études incluses dans l’étude: Sensibilité dans la maladie: 40 Spécificité (IGRAs): 7 Indeterminés: 116

Résultats clés: sensibilité QFT: Toutes études (n=19; 988 patients) 81.0% Etudes pays développés (n=13; 619 patients) 84.5% Etudes pays en voie de développement (n=6; 369 patients) 74.3% IDR: Toutes études (n=25; 1238 patients) 69.9% Etudes pays développés(n=23; 1184 patients) 71.5% Etudes pays en voie de développement (n=2; 54 patients) 35.2%

Résultats clés: Spécificité QFT: 5 études publiées incluant 513 patients 4 patients testés QFT positif Spécificité (509/513) 99.2% IDR: Données provenant de la précedente méta analyse: Paï et al 2008 (population vaccinée) 59%

Signification de la spécificité Comment celà se traduit-il en nombre de faux positifs sur une population de 1000 personnes saines?

Impact sur le programme de dépistage pour une population vaccinée? Prévalence TEST VPP (%) VPN (%) Justesse (%) 1% QFT 51.6% 99.8% 99.1% IDR 1.7% 99.5% 59.1% 5% 84.8% 99.2% 98.5% 8.4% 97.5% 59.6% 25% 97.2% 95.0% 95.5% 36.8% 86.1% 62.1% 50% 86.5% 91.9% 63.6% 67.4% 65.3%

Tripodi et Al. – CHU de Nantes Expérience française d’évaluation de l’IDR et du QuantiFERON en Médecine du Travail au CHU de Nantes Tripodi et Al. – CHU de Nantes

Tripodi et Al. – Evaluation of the TST and the IGRA for TB screening in French HCW 148 personnels soignants dépistés, de Mai 2006 à Mai 2007, dans le cadre de contacts avec des patients tuberculeux. Tous vaccinés au moins une fois IDR et QuantiFERON réalisés simultanément.

Tripodi et Al. – Evaluation of the TST and the IGRA for TB screening in French HCW Résultat de l’IDR considéré comme une infection latente récente si: Augmentation > 10 mm Ou IDR ≥ 15 mm (pour ceux sans IDR antérieure) Pour les ITL récentes probables (IDR): Radio pulmonaire Traitement prophylactique proposé

Tripodi et Al. – Evaluation of the TST and the IGRA for TB screening in French HCW 65,5 % IDR ≥ 10 mm. Seuls 9/45 (20%) des personnels auxquels on a proposé une prophylaxie avaient un QFT+. 20,5 % des IDR négatives (selon les recommandations françaises) sont QFT +. Dans une stratégie en 2 étapes (QFT si IDR+), 18/28 (64,3%) QFT+ n’auraient pas été détectés.

De plus....... L’augmentation de l’IDR n’est pas un bon indicateur de l’ITL récente car : Seulement 12,5% (1/8) des augmentations de plus de 10 mm sont QFT+ 25% (13/52) des augmentations de moins de 10 mm sont QFT+

Tripodi et Al. – Evaluation of the TST and the IGRA for TB screening in French HCW CONCLUSION: « L’interprétation d’une augmentation > 10 mm de l’IDR conduit a une sensibilité basse sans réduire les problèmes de spécificité de l’IDR d’une manière significative. Par conséquent, l’utilisation du critère d’augmentation de l’IDR devrait être réexaminée. En outre, il est démontré qu'une stratégie en deux étapes, conduit à une faible sensibilité du dépistage de l’ITL. Par conséquent, nos données suggèrent que les tests IGRA devraient remplacer l’IDR en cas de dépistage de l’infection tuberculeuse auprès du personnel de santé.  »

Valeur prédictive négative et positive d’un test IGRA sur la survenue d’une tuberculose maladie Mise à jour R. Diel & Al. – AJRCCM 2010

Données brutes 954 contacts étroits suivis pendant 3 ans (186,5 semaines ± 49,6) 198 QFT + (20%) 51 INH/RIF 147 non traités 19 cas de tuberculose maladie parmi les 147 non traités  VPP = 12,9% Aucun cas de tuberculose chez les 824 QFT –  VPN = 100%

Suivi de traitement: peut-on utiliser les tests Interféron?

Serial interferon-gamma release assays after rifampicin prophylaxis in a tuberculosis outbreak Lee and al. Respiratory Medecine,2009

Interêt du QFT dans le suivi de traitement Les études démontrent: Diminution de la concentration dans la grande majorité des situations Une négativation dans un certain nombre de cas Cependant: Le délai de négativation dépend de taux de base: plus il est élevé plus le temps de négativation sera long ( de quelques semaines à > 18 mois) Variation en fonction du type de traitement Certains individus positifs après plusieurs années?