TROUBLES SPHINCTERIENS C.DURAND (interne pédopsychiatrie)‏ 13 février 2008

Généralités (1)‏ 3 axes Neurophysiologie sphinctérienne Passage d'un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé Contrôle anal avant contrôle vésical Multiples composantes: maturation locale, conditionnement Contexte culturel Contexte +/- rigide, pressions sur l'enfant Conditionnement trop précoce: échec quand contrôle personnel

Généralités (2)‏ Axe relationnel Élément de transaction dans la dyade mère-enfant Forte charge affective véhiculée par matières fécales Acquisition du contrôle: suite au plaisir pris d'abord à l'expulsion puis à la rétention, puis aux 2 Maîtrise du corps et satisfaction maternelle Investissement pulsionnel fonction de relation mère- bébé: exigence impérieuse/dégoût ou satisfaction/plaisir Fréquence des tbs sphinctériens dans les conditions d'apprentissage inadéquat

Énurésie

Définition Epidémiologie Miction active, involontaire, diurne et/ou nocturne, après l'âge de l'acquisition normale de la propreté (environ 4ans)‏ Éliminer trouble organique: diabète, épilepsie Primaire (+fréquente) ou secondaire Diurne (+fréquente), nocturne ou mixte Garçon, 10-15% des enfants Troubles associés: anxiété, potomanie, encoprésie, bégaiement, dyslexie

Diagnostic différentiel Affections urologiques Infectieuses, irritatives (calculs), malformatives Affections neurologiques Épilepsie nocturne Diabète

Facteurs étiologiques Facteur héréditaire Mécanique vésicale de l'énurétique Courbes de pressions = celles d'enfants 1-3 ans Immaturité neuromotrice de la vessie Sommeil de l'énurétique Rêves « mouillés » avant une phase de rêve, 1h après endormissement Facteurs psychologiques +++ Épisodes marquants: séparation, naissance, ...

Personnalité de l'enfant Très variable! Signification est fonction du point de fixation du développement psycho- affectif Des remaniements ultérieurs Symbolique sexuelle: utilisation auto-érotique Symptôme prend place dans un ensemble névrotique plus vaste Parfois, signe de dépression masquée (d'où rôle de l'imipramine dans le traitement)‏

Environnement de l'enfant Carence ou déficit Conflits familiaux, vie en internat Surinvestissement de la fonction sphinctérienne Mise sur le pot intempestive et précoce Ritualisation plus ou moins coercitives Mères obsessionnelles/phobiques Fonction conflictualisée: angoisse, culpabilité, honte... Modification de l'attitude familiale Registre de l'agressivité: punition, menace, moquerie Complaisance protectrice symptôme fixé: bénéfices secondaires, conflit névrotique

Associations psychopathologiques Arriération mentale Psychose Névrose: dimension symbolique de l'énurésie Évolution Majorité disparaît durant la seconde enfance Bon pronostic

Traitement (1)‏ Mesures générales: conseils hygiéno-diét. Correction des mesures éducatives néfastes Dédramatisation du trouble Diminution des apports hydriques le soir Pratique de sport pour les enfants inactifs Suppression des couches et des soins intimes Participation de la famille +++ Motivation de l'enfant Information: fonctionnement urinaire, « démystifier » Participation: notation dans un agenda

Traitement (2)‏ Réveil nocturne Par les parents, à heure régulière Avertisseur sonore (pas avant 7-8 ans) « pipi-stop » Prescriptions médicamenteuses: 1-3mois max Antidépresseurs: action sur musculature de vessie Pas avant 6 ans Imipramine (2 prises)‏ Desmopressine (analogue hormone antidiurétique)‏ Psychothérapies (contexte névrotique)‏ Courte: explications, suggestions, soutien Classique

« pipi-stop »

Encoprésie

Définition Défécation répétée dans des endroits non appropriés de façon involontaire ou délibérée chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3ans)‏ Primaire ou secondaire (plus fréquente)‏ Presque toujours diurne Garçons ++, 7-8 ans, 1,5 à 3% des enfants Facteurs associés: énurésie, troubles digestifs Pas d'antécédent familial d'encoprésie

Rythme Conditions Variable, souvent intermittente Scandée par épisodes de vie: vacances, séparation de la famille, école Conditions Isolement et absorption dans une activité Défécation sans cesser activité en cours Défécation sur le chemin des toilettes Incapacité de se contrôler? Conscience de défécation?

Rapport de l'enfant avec ses selles Indifférence Dissimulation, accumulation Sentiment de honte Dissimulation à la famille sauf à la mère Provocation, exhibe son linge souillé

Diagnostic différentiel Incontinence anale Malformative (spina-bifida)‏ post-opératoire Diarrhées chroniques avec accidents Arriérés mentaux (immaturité neurologique)‏ Maladies organiques (Hirschsprung)‏

Facteurs étiologiques (1)‏ Dimension relationnelle et psychologique+++ Perturbations physiologiques Aucune anomalie organique ou fonctionnelle Association fréquente avec constipation Personnalité de l'enfant Passifs-anxieux: expriment agressivité Opposants, traits obsessionnels: refus norme sociale Dimension perverse: régression/fixation à un mode de satisfaction archaïque (rétention-érotisation secondaire)‏ Fixation au stade anal (expulsion-agression, rétention)‏

Facteurs étiologiques (2)‏ La famille Relation mère-enfant Pères timides et réservés, voire effacés Mères anxieuses, émotives, surprotectrices Conduite assez rigide en matière d'éducation sphinct. Préoccupation excessive au niveau des « évacuation » de leur enfant Complicité secondaire (changes, soins du corps)‏ Dissociations familiales, changements...

Évolution Dépend de la profondeur du conflit Organisation névrotique de la mère Remaniements dans le développement de l'enfant La plupart disparaît spontanément en qq mois Si persistance: dimension psychopathologique importante, pathologie familiale Remplacés à l'adolescence par traits caractériels ou névrotiques: soucis propreté, méticulosité, indécision, ...

Traitement Éviter traitements symptomatiques et manœuvres autour du sphincter Inclure la famille Correctifs comportementaux Éclairage de la signification du symptôme Psychothérapie individuelle analytique Séparation du milieu familial modifie le symptôme mais effet temporaire

Constipation psychogène et mégacôlon fonctionnel

Description Cause organique éliminée Selle =cadeau libérateur pour angoisse parentale Absence= menace l'intégrité du corps de l'enfant Surinvestissement de la selle par parents Contrôle des exonérations par l'enfant Apprentissage trop précoce retour là la saleté enfant se réapproprie son corps interprété par mère comme opposition constipation opiniâtre

Si persiste: mégacôlon fonctionnel Au cours du 2nd trimestre et persiste Défécation « à l'envers » Reconnaître assez tôt ce mécanisme pour éviter manœuvres exploratoires (fixation du symptôme)‏ Diagnostic différentiel Mégacôlon secondaire à un obstacle Congénital (maladie de hirschprung)‏

Psychopathologie Dysfonctionnement physiologique mis au service d'un investissement quasi-pervers de la fonction maîtrise de l'objet interne : évite angoisse de perte Niveau phobique érotisation secondaire (contraction sphincters, excitation muqueuse)‏ Expérimente sa toute-puissance sur son corps et sur l'environnement Bénéfices secondaires Rôle du père inquiet devant constipation (>encoprésie)‏

Prise en charge Corrections d'erreurs diététiques Pas de manœuvres diagnostiques invasives pour éviter de fixer le symptôme Montrer à l'enfant que l'on a connaissance du mécanisme actif de sa constipation et des satisfactions apportées Ne pas l'accuser ou le culpabiliser pour autant