CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille Quand doit on mettre en place les mesures d’isolement chez un patient en réanimation réanimation ? CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille

Enjeux Les infections nosocomiales : problème de santé publique Augmentation ? RAISIN CLIN 2004 CDC 1990-1999 La Transmission croisée : facteur essentiel Le personnel soignant : acteur responsable Quelles recommandations concernant l’isolement en réanimation Rapport raisin

Contexte La réanimation / les patients Les infections nosocomiales en réanimation . Incidence Rapport RAISIN SUDREA 2004

15,7 / 1000 jours de Ventilation M. 8,1 / 1000 jours de Sondage U. Taux global 16 % ( 2344 / 14403 ) 15,7 / 1000 jours de Ventilation M. 8,1 / 1000 jours de Sondage U. 5,7 / 1000 jours de Cathéterisme 3,7 / 1000 jours d’hospitalisation

Prévention des infections nosocomiales - Prévention des IN en réanimation CTIN, Réanis, 1995 - Prévention des infections à BMR en réanimation Conférence de consensus SRLF 1996 - 100 recommandations pour la prévention des IN CTIN, 1999 - Risques et maitrise des IN en réanimation Texte d'orientation SRLF 2005 Littérature abondante, mais faible niveau de preuves Contexte • Nombreuses recommandations sur le thème : – 100 recommandations pour la prévention des IN (CTIN, 1999) – prévention des IN en réanimation (CTIN, Réanis, 1995) – conférence de consensus SRLF, 1996 « prévention des infections à BMR en réanimation » • Littérature abondante, mais faible niveau de preuves • Introduction récente des solutions hydro-alcooliques pour la désinfection des mains (recommandations CTIN, SFHH, CDC) Champ des recommandations • isolement standard • Isolement spécifique – Infections à transmission aérienne (tuberculose, méningocoque, grippe) – Pédiatrie (VRS, rotavirus) – Bactéries multirésistantes – Immunodéprimé (hématologie, greffé d’organe solide, brûlé)

Quel isolement ? Isolement technique Ensemble de mesures visant à établir des barrières autour du patient colonisé ou infecté Isolement géographique Nécessite une chambre individuelle ou, à défaut, un poste de lavage des mains situé à proximité du lit et destiné au personnel. Selon les possibilités locales et la situation épidémique, d'autres stratégies sont envisageables telles que le regroupement L'isolement technique est un ensemble de mesures visant à établir des barrières autour du patient colonisé ou infecté. Il correspond aux "précautions contact" (voir § 53) et inclut le port de gants non stériles, le renforcement du lavage ou de la désinfection des mains (notamment à la sortie de la chambre), le port d'autres protections (surblouses, éventuellement masques lors de contacts rapprochés avec risque de projection), l'individualisation du petit matériel de soins (stéthoscope, tensiomètre...) [2]. Le nettoyage et la désinfection de l'environnement, en particulier des surfaces à proximité du patient porteur, doivent être réguliers. Les procédures habituelles sont, en règle, suffisantes, y compris lors de la sortie des patients, mais elles doivent être rigoureusement respectées. L'isolement géographique nécessite une chambre individuelle ou, à défaut, un poste de lavage des mains situé à proximité du lit et destiné au personnel. Selon les possibilités locales et la situation épidémique, d'autres stratégies sont envisageables telles que le regroupement des patients porteurs de BMR, ou l'affectation spécifique de personnels soi-gnants. L'individualisation, dans un hôpital, d'un secteur septique peut aider à l'observance des mesures d'isolement. Les entrées dans les chambres d'isolement sont limitées, ainsi que la circulation des patients porteurs. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Société Française d'Hygiène Hospitalière Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé. 1998. L'isolement des malades atteints de maladies contagieuses est pratiqué, depuis l'antiquité, dans le but de prévenir la transmission inter-humaine des agents infectieux et donc la diffusion des épidémies. Les mesures d'isolement utilisées consistaient alors essentiellement à isoler physiquement les patients contagieux (mise en quarantaine). Depuis lors, les connaissances sur les modes de transmission se sont améliorées et ont permis de mieux adapter les techniques d'isolement. L'isolement septique consiste à utiliser des " barrières " entre le patient contagieux et son environnement matériel ou humain afin d'éviter la dissémination des agents infectieux et leur transmission au personnel ou aux autres patients. Il peut s'agir, comme autrefois, de barrières géographiques (chambre individuelle) ou de barrières techniques comme le port de gants.

Isolement spécifique - " Air " - " Goutelettes " - " Contact " La transmission se fait par l'intermédiaire du personnel soignant (ou éventuellement du matériel, des déchets d'activité de soins, des excreta, des liquides biologiques, du linge ou des visiteurs), qui se contamine surtout par contact (essentiellement les mains) ou parfois par gouttelettes (sécrétions des voies aériennes supérieures) ou par poussières aéroportées (linge) - " Air " - " Goutelettes " - " Contact "

Recommandations Isolement technique stantard - Antisepsie des mains par solutions hydro-alcooliques (SHA) en remplacement des lavages des mains simple et antiseptique (A. fort) mais pas de consensus sur l’antisepsie chirurgicale des mains - Indications des SHA : . Avant (A. faible) et après (A. fort) tout contact avec un patient, après contact avec son environnement immédiat (A. faible), entre les soins (A. faible)

. Après ablation des gants (A. fort) pour les visiteurs, à l’entrée et à la sortie de la chambre (A. fort) - Gants (non stériles) : . Non poudrés (A. fort) . Exposition aux liquides biologiques, peau lésée, muqueuses (A. fort) . Retirés entre chaque soin chez un même patient (A. faible)

- Sont inutiles : . Tablier ou surblouses, masque (en dehors des risques de projections) (A. fort) . Surchaussures, coiffe (A. fort) - Visiteurs : tablier ou surblouses, gants, surchaussures, masque (A. faible) Cet isolement concerne tous les patients quelque soit leur statut infectieux : SYSTEMATIQUEMENT

Isolement spécifique Bactéries multirésistantes - Chambre individuelle (A. fort) ou regroupement (A. faible) - Hygiène des mains : technique et indications = précautions standard (A. fort) - Gants (non stériles) : dans la cadre des précautions standard (A.fort) , pas de consensus sur les indications complémentaires

- Surblouse ou tablier : pour les contacts étendus avec le patient, non dès l’entrée dans la chambre (A. faible) pas de consensus sur les indications complémentaires - Sont inutiles : Port de coiffe (A. fort) Port de surchaussures (A. fort) - Matériel : . Elimination du linge et des déchets = circuit des déchets standard (A. fort) . Petit matériel individuel dans la chambre (A. fort)

- Organisation des soins : pas de consensus sur l’élimination du consommable à la sortie du patient l’emplacement des pancartes et dossiers le cohorting du personnel Consensus concerne SARM / EBLSE / ERV

Infecions à transmission aerienne Méningocoque, grippe, tuberculose : - Chambre individuelle (A. fort) - Isolement type gouttelettes (méningocoque, grippe) ou aérien (tuberculose), déplacements limités, signalisation (A. fort) - Tuberculose bacillifère : . Si possible, chambre à pression négative (A. fort) masque chirurgical anti-projection insuffisant, utilisation de masque de sécurité (A. fort) . Système clos d’aspiration trachéal, filtre sur le circuit expiratoire (A. fort) . Durée d’isolement : 1 à 2 semaines de traitement antibiotique efficace (A. faible)

Patients immunodéprimés et brulés - Patient immunodéprimé Isolement protecteur : . Port de surblouse et de masque (A. faible), . Pas de consensus sur les autres mesures complémentaires aux précautions standard Hématologie : - Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort) - Chambre individuelle en pression positive, et avec sas (A. faible)

- Isolement protecteur si PNN < 1000/mm3 (A. fort) Greffés d’organes solides : - Pas de consensus sur la ventilation, la surpression et le sas - Isolement protecteur (A. faible) Brûlés : - Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort) - Chambre individuelle en pression positive (A. fort), et avec sas (A. faible) - Isolement protecteur (A. fort)

Cas particuliers . Creutzfeld Jacob et autres ESH . SRAS . Grippe aviaire . Fièvres hémorragiques africaines Ebola / Marburg / Congo-crimée / Lassa . NBC

Discussion Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? - Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité - Le port des gants a fait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile Johnson,Am J Med 1990 Pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures

retarderait seulement la transmission - Le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients Réanis 2ème ed,1999 - Le port de surblouses en non tissé, à usage unique: études non concordantes retarderait seulement la transmission Klein,N Engl J Med 1989

. les aspects épidémiologiques . le patient - Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR . les aspects épidémiologiques . le patient . les mesures de prévention appliquées . la compliance du personnel à ces mesures . le ratio soignant:soigné . l’application du «cohorting» des patients ou des soignants Pr G. Beaucaire XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière

Ces mesures ne sont-elles pas délétères ? "solitude" des patients / qualité des soins Problème de compliance du personnel : Ces mesures sont-elles applicables ? - Durée du lavage / infirmière / h : 40 min - Durée du lavage des mains / 24h : 2880 min - Temps consacré au lavage /24h : 48 heures D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994

- Précautions d’isolement d’un patient infecté ou colonisé à BMR = 50 actes / j soit 4h Mesures d’accompagnement Toilette au savon antiseptique Prélèvements bactériologiques de dépistage soit 30 min / jour A l’échelon d’un patient porteur de BMR: 4h30/j A l’échelon d’une unité (2 patients SARM pour 10 lits, isolement, toilette, dépistage, ...): 16h10/j F. Saulnier ,XIème conférence de consensus en réanimation

Conclusion La priorité c'est le lavage des mains Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux : protection systématique Précautions spécifiques pour certains risques Mise en oeuvre délicate / Evaluation difficile Le comportement d'un seul peut changer celui de tous La priorité c'est le lavage des mains

"Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire"? PASTEUR