Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ? VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon DESC Réa Med – Grenoble 2011

L’albumine est-elle un produit de remplissage ? Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle Pouvoir d’expansion volémique Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8 Albumine 5 % iso-oncotique = 1 Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4 Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009

Albumine et sepsis Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse Ballmer PE - Clin Nutr 2001 Holland PC - Lancet 2001 Modification qualitative de l ’albumine Hypoalbuminémie constante dans les infections graves Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité Mangialardi - Crit Care Med 2000

Albumine et sepsis Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse Ballmer PE - Clin Nutr 2001 Holland PC - Lancet 2001 Modification qualitative de l ’albumine Hypoalbuminémie constante dans les infections graves Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité Mangialardi - Crit Care Med 2000

Et en pratique clinique ??? MA - 1998 Albumine à différente concentration « It may increase mortality » MA - 2001 Alb à différente concentration « No effect. Albumin is safety. »

Étude multicentrique, randomisée en aveugle 6 997 patients  2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%

Risques liés à l’utilisation d’albumine ? Risques immédiats: Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour HEA) Risques retardés: Surcharge en métaux notamment Al (en diminution) Risque infectieux: viral (0 cas recensé en 1995) ATNC (risque théorique)

Risques liés à l’utilisation d’albumine ? Propriétés sur l’hémostase - aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?) Uriz - J Hepatol 2000 Arellano R - Anesth Analg 2005 Propriétés sur la fonction rénale

CONCLUSION L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.

Le coût: réel problème ? Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité

Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ? Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.

Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ? Transporteur Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale: Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007) Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem 2008) Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care Med 2005)

Preuves cliniques en attente

Conclusion Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles Pas/peu de risques liés à son utilisation Sur fonction rénale Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?) Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique MAIS Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ? L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».