CAT DEVANT UNE PLAIE DU PIED DIABÉTIQUE HMRUC Dr.ZAIOUA.A 19 NOVEMBRE2014

DEFINITION-EPIDEMEOLOGIE DEFINITION: Le « pied diabétique » est une pathologie complexe à multiples facettes, intriquant à des degrés divers une atteinte nerveuse, une insuffisance artérielle, des anomalies biomécaniques et une fréquente surinfection CIPD: Infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied, associée à une neuropathie et/ou artériopathie périphérique des membres inferieurs chez le diabétique.

PIED DIABETIQUE = PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

DEFINITION-EPIDEMEOLOGIE PREVALENCE: 1,8% à 7,4% ; dépend de l’âge ,ancienneté du diabète….. Une amputation d’un membre inférieur à cause du diabète toutes les 30 secondes 70% 85% des amputations concernent des diabétiques (X10 à 30 ) 15% des diabétiques présentent au cours de leur vie une ulcération des MI

DEFINITION-EPIDEMEOLOGIE DONNÉES ECONOMIQUES: cout moyen d’une prise en charge d’une plaie du pied diabétique est de 13000-15000 USD. Le cout d’une amputation transtibiale est de 82 657 USD 20% des hospitalisations dans les services de diabétologie sont des pieds diabétiques

ETIOPATHOGENIE FACTEURS DE RISQUES Trois mécanismes, diversement associés: - la neuropathie - l’ischémie - l’infection TRIO DIABETIQUE = TRIO DIABOLIQUE Autres facteurs de risques: -Anomalies biomécaniques (déformations); -ATCDs d’ulcérations ou d’amputations -Tabac ; HbA1c; conditions SE….

ETIOPATHOGENIE FACTEURS DE RISQUES La neuropathie diabétique Atteinte surtout sensitive Superficielle tactile Thermo-algique Profonde (déformations) Végétative (troubles de le sudation) Troubles moteurs rares (déformations) Signes : Parfois aucun Perte totale de la sensibilité Fourmillements Marche sur du coton Sensation de chaleur, de brûlures

Le pied neuropathique Peau chaude, sèche hyperkeratosique avec des déformations en griffe, en marteau….et à la palpation des pouls amples bondissants Traumatismes indolores+++ Brûlures indolores mal perforant plantaire

constitution d’un mal perforant plantaire 1) callosité due à l’hyperpression 2) réaction inflammatoire 3) fissuration, infection

L’AOMI CHEZ LE DIABETIQUE MACROANGIOPATHIE+++ avec 02 type de lésions: -Artériosclérose =mediacalcose +++ →rigidité artérielle. -Athérosclérose: plus diffuse plus rapide ;plus sévère avec atteinte distale

pied ischémique pied froid Pouls ↘ ou =0 Claudication intermittente??? dépilation des membres inferieurs blanchiment du membre surélevé coloration cyanique des orteils atrophie des muscles et du tissu graisseux s/cutané peau luisante onychodystrophie

pied ischémique dépistage Examen clinique:pouls++ IPS ++++ écho-doppler TcPO2(si<30mmhg ischémie critique) angio-scanner des MI

Plaie ischémique siège au niveau du dos du pied ou pourtour , douloureuse sauf association avec neuropathie, se complique souvent de gangrène qui est révélatrice de l’AOMI dans 50%. Gangrène sèche: atone évolue vers la momification Gangrène humide: nécrose+infection → gangrène gazeuse

L’infection Complique souvent une plaie mal trtée(neuropathique+++) son dgc est clinique: chaleur ,douleur ,œdème ,écoulement purulent, collection, crépitations ,gangrène…. Toujours rechercher un contact osseux =ostéite Prélèvement bactériologique

toujours des facteurs déclenchant traumatismes mineurs (chaussures inadaptées aux déformations++++, hygiène insuffisante….) Présence de corps étrangers dans la chaussure Soins inadaptés Sources de chaleur non perçues Manipulation par le patient d’un MPP ou durillon

CAT devant une plaie du pied diabétique Prise en charge multidisciplinaire dans une structure spécialisée: diabétologue chirurgien vasculaire chirurgien général, orthopédiste ,podologue ,rééducateur ,psychologue ,paramédical……. Toute plaie même non douloureuse est une urgence

CAT devant une plaie du pied diabétique a) Évaluation de la plaie: Nature de la plaie (neuropathique, ischémique ,mixte) Son stade et son contenu (photos) Existence ou non d’une infection (rougeur, chaleur, douleur, œdème…..)→prélèvement bactériologique Rechercher une ostéite+++ Rechercher une ischémie(pouls , IPS , doppler…) Sa surface et son extension en profondeur (dimensions de la plaie)→classification TYPE DE PLAIES: plycthènes, fissures, plaie de taille réduite, coupures, démarbrasion Antiseptiques: nuisent à la flore locale Surveiller la glycémie: appliquer les CAT en cas d’hyperglycémie et alerter les médecins si pas d’évolution favorable dans les 24h

Classification de Wagner

L’ostéite Svnt asymptomatique et source de non cicatrisation Tjrs sous-jacente à une plaie Dgc difficile: clinique +++(pas d’ostéite sans plaie en regard) Contact osseux= ostéite (très spécifique) Rx peu sensible ;répéter les Rx 02-03 semaines( érosion de la corticale ;fragments…) TRT long et difficile

CAT devant une plaie du pied diabétique b)Traitement général de la plaie: obtenir un équilibre glycémique optimal(insuline) Antibiothérapie générale adaptée (si infection):double ATBTRT probabiliste puis adaptée Restaurer un apport artériel satisfaisant (pontage…) Lutter contre l’œdème S’assurer d’un apport nutritionnel adéquat Prise en charge de la douleur Statut vaccinal contre le tétanos+++ Prise en charge psychologique Obtenir un équilibre glycémique optimal afin de ne pas favoriser le développement d’une infection(insulinothérapie pluriquotidienne) Restaurer un apport artériel satisfaisant: l’ischémie est un facteur de non cicatrisation et aggrave une éventuelle infection en raison du mauvais passage des antibiotiques au sein du tissu infecté. AVIS spécialisé dans l’hypothèse d’un éventuel geste de revascularisation (ischémie silencieuse du fait de la neuropathie) Lutter contre l’œdème: résorption + détersion = pourcentage + élevé de cicatrisation Apport nutritionnel adéquat: la malnutrition protéino ènergétique augmente le risque de retard à la cicatrisation et d’infection et aggrave le pronostic des amputations des membres inférieurs Apport en protéines: glutamine (qui permet la fabrication du collagène); arginine (qui améliore la microcirculation (vasodilatateur)) Nutriments spécifiques: caroténoïdes (béta carotène, melon, abricot); vit E (huiles); vit C (fruits), oméga 3 (poissons, huile de colza); sélénium (viande, poisson); zinc (cubitan) Douleur: la neuropathie est souvent cause de douleurs dans les membres inférieurs (qui contrastent avec l’indolence de la plaie) qui peuvent être très sévères (neuropathie hyperalgique) L’ischémie s’accompagne de violentes douleurs tant au repos que lors des soins (soins de la plaie:anesthésique local (lidocaïne, emla))

CAT devant une plaie du pied diabétique c) Soins locaux Objectifs principaux : Aider à la cicatrisation Prévenir les complications Améliorer le confort du patient et sa qualité de vie Prévenir les récidives

CAT devant une plaie du pied diabétique Hygiène rigoureuse : soignant et patient Nettoyage de la plaie avant détersion: (à l’eau et au savon si le type de plaie le permet) au SSI Exploration et mesure de la plaie Parage de l’hyperkératose+++++ Détersion de la plaie: mécanique; autolytique; momification de la plaie Facteurs de croissance Hygiène: soignant (lavage des mains +++ et port des gants si nécessaire) et patient (douche, toilette quotidienne) Utilisation des antiseptiques n’est pas recommandée même en cas de plaie infectée en raison de leur action toxique sur les cellules en croissance , de la possibilité de réactions allergiques de contact, de l’induction d’un déséquilibre de l’écosystème bactérien local qui joue un rôle dans la cicatrisation et de la possibilité de sélection de germes résistants On évitera les antiseptiques colorés qui masqueraient éventuellement une inflammation Détersion mécanique (technique recommandée du moins en cas d’ulcères neuropathiques) : systématique afin de réduire les pressions , d’évaluer la dimension réelle de l’ulcère , de limiter l’infection et de favoriser le processus de cicatrisation en avivant l’ulcère. Débridement de la plaie par bistouri, ciseaux, curette (peut être hémorragique) . Séquestres osseux à retirer à la pince. Dans les plaies ischémiques CI sauf en cas de nécrose Détersion autolytique mécanisme par lequel l’organisme par lui-même détruit le tissu nécrotique par des mécanismes cellulaires et la sécrétion d’enzymes protéolytiques in situ): détersion est favorisée en milieu humide (hydrogels), indiquée pour plaie sèche, nécrotique et avec du tissu fibrinoïde ] lenteur de détersion et leur forte teneur hydrique peut être cause de macération Détersion bio-zoologique: utilisation de larves de Lucilia (ou Phaenicia) sericata (asticots ) qui par la sécrétion d’enzymes protéolytiques, transforment les tissus nécrosés en une substance semi liquide qu’elles ingérent. L es larves auraient également des propriétés antimicrobiennes et favoriseraient la croissance du tissu de granulation (peut être de de façon mécanique par leurs mouvements de reptation sur le lit de la plaie. Momification de la plaie (en cas de plaie ischémique): transformer une nécrose humide en nécrose sèche pour aboutir à un phénomène de momification et d’auto amputation d’un ou plusieurs orteils (l’orteil est enveloppé dans une compresse imbibée d’un produit asséchant (fluorésceïne acqueuse à 1%, polyvidone iodée, Pulvo 47….)

CAT devant une plaie du pied diabétique d)Le pansement: Aucun pansement n’a fait la preuve de son efficacité Dépend du stade et de l’aspect de la plaie Principe de base: maintenir au niveau de la plaie un milieu humide qui favorise la cicatrisation 3 Réflexes à mémoriser: - plaie sèche = humidifier - plaie exsudative = absorber - plaie odorante = charbon Aucun pansement ne réunit à lui tout seul tous les critères d’un pansement idéal tel que l’a défini le Groupe International de Travail sur le pied diabétique. Le choix d’un pansement est donc actuellement moins une réflexion étayée par des preuves scientifiques qu’un acte fondé sur des expériences personnelles NE JAMAIS BOURRER AVEC UNE MECHE Voir tableau caractère de la plaie

CAT devant une plaie du pied diabétique d)Le pansement (suite): Fermeture du pansement: - bien séparer les orteils entre eux - pansements adhésifs PROSCRITS - bandage large et peu compressif pour éviter l’effet garrot Refait tous les jours ou tous les 2 jours en fonction de l’évolution de la plaie Séparer les orteils pour éviter la macération et par conséquent l’apparition de plaies secondaires Bandage peut être mal toléré en cas d’artérite Prescription doit être la plus détaillée possible ex: pansement complexe nécessitant une détersion mécanique

CAT devant une plaie du pied diabétique ET SURTOUT MISE EN DECHARGE Une plaie non mise en décharge est une plaie non traitée….

CAT devant une plaie du pied diabétique e) La décharge (suite) Différents moyens: L’alitement Les cannes, béquilles et déambulateur Les fauteuils roulants Les chaussures de décharge - chaussures de décharge de l’avant pied (Barouk) - chaussures de décharge de l’arrière pied (Sanital) - chaussures de décharge de la face dorsale des orteils (Orthop USA) L’alitement: approche radicale mais difficile à faire accepter (dans les cas sévères), entraînant un TRT préventif des phlébites Cannes, béquilles et déambulateur: difficiles à mettre en pratique chez le diabétique en raison des troubles sensitifs superficiels et profonds (neuropathie). En outre ils peuvent augmenter les pressions au niveau du pied controlatéral le mettant à risque d’ulcération Fauteuils roulants: utiles en cas de lésions bilatérales ou en l’absence d’autres solutions (inconvénients: encombrement et appui sur le pied lors des transferts) Chaussures de décharge: Barouk: chaussure très efficaces quand elles sont portées en permanence. Inconvénient principal est l’instabilité à la marche du fait de la hauteur importante du talon (donc cannes , pose d’une talonnette compensatrice sur la chaussure opposée) Essentiel d’éduquer le patient à la marche afin qu’il ne déroule pas son pas pour éviter le transfert des pressions au niveau de l’avant pied et de s’assurer qu’il met bien en pratique les conseil donnés Sanital ou chaussures Orthop-Diab qui déchargent le talon Ces chaussures peuvent être prescrites par tout médecin sans qualification particulière, sur une ordonnance habituelle; la plupart sont remboursées sur la base d’un tarif forfaitaire sans nécessité d ’accord préalable Le probléme essentiel de ce type de décharge, de par son caractère amovible, est la compliance du patient: il est en effet essentiel que la chaussure de décharge soit portée en toutes circonstances, aussi bien à domicile qu’à l’extérieur, pour des trajets longs ou cours, même la nuit pour aller aux toilettes

PRÉVENTION

Les 10 commandements pour prendre soin de vos pieds

1er commandement se laver les pieds tous les jours L’eau doit être tiède (5 min maximum) bien sécher l'humidité entre les orteils pour éviter les mycoses (champignons).

2ème commandement hydrater régulièrement vos pieds Poncer les zones d’hyperkératose

3ème commandement Coupez vos ongles droits et pas trop courts Arrondir les coins avec une lime en carton

4ème commandement inspecter tous les jours vos pieds Utilisez un miroir si vous n’arrivez pas à voir la plante du pied. Portez une attention particulière aux espaces entre les orteils.

5ème commandement signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte

6ème commandement changer vos chaussettes tous les jours Ne portez pas de chaussette serrée comprimant le pied ou le mollet. Choisir les chaussettes en fibre naturelle (coton,laine…)

7ème commandement porter des chaussures adaptées Acheter les chaussures en fin de journée chaussures fermées, sans brides, ni lanières, ni coutures intérieures, à talons moyens

Chaussures de largeur suffisante Ne porter les chaussures neuves que quelques heures Éviter les chaussures ouvertes Éviter les talons hauts

Enlever vos chaussures à la maison et mettez des chaussons confortables et fermés. Avant le chaussage inspecter avec les yeux et les mains

Quelques blessures causées par des chaussures inadaptées

8ème commandement ne pas traiter soi même durillons, cors et ampoules Pas de chirurgie de salle de bain

Ne pas utiliser de produits colorés Voir un médecin et lui signaler que vous étés diabétique Éviter les produits coricides, trop acides, qui vont favoriser la survenue d'une plaie sans enlever le cor

9ème commandement Prendre garde au risque de brûlures ou de gelure

10ème commandement ne jamais marcher pieds nus, quel que soit le lieu

Brûlure par du sable chaud

Décharge en cas de lésion Autres conseils Décharge en cas de lésion

CONCLUSION Le pied diabétique Problème de santé publique Complication redoutable du DT sucré Prise en charge multidisciplinaire TRT long difficile et couteux cependant beaucoup de lésions sont évitables par des soins simple et préventifs ,avec participation active du patient et contrôle médical régulier.

merci