METASTASES CHOROIDIENNES: A propos de deux cas rares H. Louati, A. Gaja, A. Chebbi, L. Ben Hassine, W. Douira, L. Lahmar, S. Ayed, I. Bellagha

INTRODUCTION Les métastases oculaires sont rares ( 7 à 10% de l’ensemble des cancers) Leur diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d’arguments associant: - l’examen clinique ophtalmologique - l’échographie - l’imagerie par résonance magnétique

OBJECTIFS Préciser à travers deux observations, l’intérêt de l’imagerie et notamment l’IRM dans le diagnostic positif des métastases choroïdiennes. Rappeler les principaux diagnostics différentiels en IRM.

OBSERVATIONS

Observation n°1 Femme âgée de 40 ans aux antécédents de tumeur de Krukenberg qui consulte pour baisse de l’acuité visuelle d’installation subaigue. Examen ophtalmologique: acuité visuelle de l’œil droit: 3/10 acuité visuelle de l’œil gauche: 9/10

Observation n°1 Une IRM orbito-cérébrale a été réalisée Fig 1: séquences axiales T2 (a) et T1 (b)

Observation n°1 1d 1c Fig 1: séquences axiale T1 Gado (c) et sagittale T1 Gado (d)

Observation n°1 L’IRM cérébro-orbitaire a montré: * une masse nodulaire en dôme intraoculaire droite au niveau de la région temporale de la choroïde en discret hypersignal T1 par rapport au vitrée (fig 1b), en hyposignal T2 (fig 1a), se rehaussant de façon modérée après injection de Gadolinium (fig 1c, 1d) * une formation kystique cérébrale occipitale gauche se rehaussant en périphérie en rapport avec une métastase kystique (fig 1c, 1d)

Observation n°2 Homme âgé de 68 ans, aux antécédents de tumeur du sein traitée par chirurgie et radiothérapie, consulte pour baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit d’installation rapidement progressive. Examen ophtalmologique: acuité visuelle: 5/10 OD, 9/10 OG

Observation n°2 Une IRM orbitaire a été réalisée montrant: * Une masse de la paroi postérieure du globe oculaire droit en discret hypersignal T1 (fig 2a, 2b) par rapport au vitrée, hyposignal T2 (fig 2c) et se rehaussant de façon modérée après injection de Gadolinium (fig 2d)

Fig 2a: axiale T1 Fig 2c: axiale T2 Fig 2b: sagittale T1 Fig 2d: axiale T1 fatsat Gado

DISCUSSION La métastase de l’uvée postérieure représente la forme la plus fréquente des tumeurs malignes intraoculaires de l’adulte La choroïde, membrane vasculaire située entre la rétine et la sclérotique, est dans l’oeil le site métastatique le plus fréquent.

DISCUSSION Origine Les tumeurs le plus souvent à l’origine des métastases sont le carcinome du sein chez la femme et le carcinome broncho-pulmonaire chez l’homme. Dans 20% des cas, la tumeur primitive est inconnue au moment du diagnostic de métastase orbitaire. Le plus souvent, il s′agit d′adénocarcinomes, rarement de sarcomes ou encore de localisations secondaires de leucémies ou de lymphome. Les carcinoïdes ne représentent que 2% des tumeurs.

DISCUSSION Clinique Les signes cliniques révélateurs par ordre de fréquence: - la baisse de l’acuité visuelle - une masse orbitaire palpable - une hyperhémie conjonctivale

DISCUSSION Clinique Ophtalmoscopie: métastases uniques ou multiples, de coloration beige jaunâtre, de forme plate et infiltrative aux marges mal définies, ou en forme de dôme - Angiographie au vert d’infracyanine: caractéristiques angiographiques relativement spécifiques de la métastase choroïdienne (hypofluorescence diffuse aux temps précoces, hyperfluorescence tardive)

DISCUSSION Imagerie Echo B: La tumeur est solide, relativement échogène souvent très peu saillante, comprenant souvent une excavation centrale et volontiers surmontée d’un décollement séreux. La présence d’une ombilication centrale, quand elle existe est très évocatrice de métastase.

DISCUSSION Imagerie TDM: Hyperdensité hétérogène, plus ou moins bien limitée, rehaussée par le produit de contraste.

DISCUSSION Imagerie IRM: Intérêts: - diagnostic positif - diagnostic différentiel - pronostic

DISCUSSION IRM: Intérêts: - diagnostic positif + signal tumoral par rapport au vitrée: hypersignal T1 modéré, relativement hyposignal en T2 ; captation du produit de contraste plus faible que celle produite par les mélanomes Dans 23% des cas: signal similaire à celui du mélanome: hypersignal T1, hyposignal T2 + forme plate ou plus rarement en forme de dôme ou champignon

DISCUSSION Imagerie IRM: diagnostic différentiel: +++ Mélanome: principal diagnostic différentiel si mélanome achrome MÉLANOME MÉTASTASE SIGNAL - Hypersignal T1, Hyposignal T2 - 30% : mélanome achrome: discret hypersignal ou hyposignal T1 -hypersignal T1 modéré, hyposignal T2 - 23%: signal = mélanome VOLUME > 3 fois taille d’une métastase < 0,5 ml FORME En dôme ou champignon +++ plate

DISCUSSION Imagerie IRM: diagnostic différentiel: Hémangiome choroïdien discret hypersignal T1 isosignal T2

DISCUSSION Imagerie IRM: pronostic Base tumorale > 15 mm: mauvais pronostic

DISCUSSION Traitement Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie externe Radiothérapie par plaque

CONCLUSION Le diagnostic de métastase choroidienne est facile en cas de lésions multiples dans un contexte de néoplasie primitive. Il est plus difficile en cas de lésion unique et pose un problème de diagnostic différentiel avec une lésion tumorale primitive. Le recours à l’IRM permet d’approcher le diagnostic et de faire le bilan locorégional de l’extension tumorale.