DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Juin 2008 PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE Jean Chazal DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Juin 2008

DÉFINITION Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central Espaces sous-arachnoïdiens Système ventriculaire

(hors anévrisme endocrânien) ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien) - TRAUMA CRÂNIENS graves GCS ≤ 8 modérés GCS 9-13 40 % des cas ? Discordance interprétation scanner entre   neurochirurgien, réanimateur, neuroradiologue. Influence sur le pronostic mal connue.

ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien hors trauma-crânien) 15% des cas - 10 % hémorragie périmésencéphalique origine veineuse ? télengiectasie petit anévrisme invisible Bon pronostic - 5% autres causes Dissection artérielle (prédominance du territoire VB) MAV, anévrisme d’hyperdébit Fistule durale, plutôt à drainage veineux cortical Anévrisme mycotique - artères distales Apopléxie hypophysaire Anticoagulants. Rare Drépanocytose Intoxication à la cocaîne Pas de cause….

des HSA non anévrismales LA PRISE EN CHARGE des HSA non anévrismales DIAGNOSTIC facile sur scanner sans injection La céphalée n’est pas toujours brutale dans l’hémorragie périmésencéphalique L’angioscanner est obligatoire Sa normalité n’élimine pas le diagnostic d’anévrisme angiographie sanglante ?

RISQUE de VASOSPASME HSA traumatique De J0 à J15… diagnostic par DTC Mal connu 25 à 40 % pour la circulation antérieure 20 % pour la circulation postérieure Durée courte ± 5 jours Augmente le risque d’ischémie en cas d’HIC et d’ACSOS

RISQUE de VASOSPASME HSA non traumatique non anévrismale Mal connu 3 à 20 % des cas pour l’ASA périmésencéphalique Il faut éliminer le diagnostic d’anévrisme Après neurochirurgie intra-crânienne ou rachidienne, le diagnostic doit être évoqué devant une aggravation secondaire

LE PRONOSTIC des HSA non anévrismales HSA traumatique : aggrave le pronostic Série européenne (2002) : - Mortalité 21% absente 43% présente - Bon pronostic 41% absente Mauvais pronostic 15% présente HSA non traumatique : risque de resaignement ± nul bon pronostic fonctionnel

SOUS-ARACHNOÏDIENNES d’origine ANÉVRISMALE LA PRISE en CHARGE des HÉMORRAGIES SOUS-ARACHNOÏDIENNES d’origine ANÉVRISMALE

ÉTIOLOGIES - 85 % : Anévrismes artériels endocrâniens Territoire antérieur et moyen : 80 à 90 % des cas Terminaison carotidienne Artère cérébrale moyenne Artère communicante antérieure Artère péricalleuse Territoire postérieur ou vertébrobasilaire 10 à 20% des cas Artère cérébelleuse postéro-inférieure Artère basilaire Artère cérébrale postérieure

80/90% 10/20% 80/90% 10/20%

HISTORIQUE Une évolution considérable s’est produite - de l’hypothermie, hypotension - aux équipes multidisciplinaires référentes en passant par les interventions différées les antifibriolytiques, la mimodipine et finalement la triple H-thérapie - du clippage à « ciel ouvert » au traitement endovasculaire

L’HSA anévrismale est une URGENCE Quel que soit le tableau clinique initial Mise en jeu d’une filière complexe multidisciplinaire avec hospitalisation dans un Centre Référent

(diagnostique et interventionnelle) NEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATION NEUROCHIRURGIE NEURORADIOLOGIE (diagnostique et interventionnelle) NEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

Devant l’ancienneté des recommandations américaines et canadiennes (1995-1997) L’HAS (ex ANAES) a réuni une conférence d’experts en 2004 Société Française d’Anesthésie Réanimation Association de Neuro-anesthésie Réanimation de Langue Française Société Française de Neurochirurgie Société Française de Neuroradiologie

Prédominance féminine 60 % AGE MOYEN 50 ANS Prédominance féminine 60 % Incidence 7 à 37 pour 100.000 par an, selon les ethnies 30 pour 100.000 en France Facteurs de risque : tabac, éthylisme

LE DIAGNOSTIC CLINIQUE La céphalée brutale Intense, inhabituelle, suivie le plus souvent de vomissements La perte de connaissance Les convulsions } Ne sont pas rares

L’état clinique doit être évalué par des échelles validées WFNS Hunt et Hess Score de Glasgow Evaluation à l’admission pendant l’évolution

WFNS Grade Glasgow Déficit moteur I 15 Absent II 13-14 III Présent IV 7 à 12 Présent ou absent V 3 à 6

Hunt et Hess Grade 0 Anévrisme non rompu Asymptomatique ou céphalée minime Céphalée modérée à sévère, raideur de nuque Somnolence, confusion, déficit focal minime Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs Coma profond, moribond

Une HSA grave Est cotée III à V dans les 2 échelles WFNS / H et H Mais une cotation I et II ne permet pas d’éliminer un mauvais pronostic

ACCUEIL et EXAMEN CLINIQUE par le NEUROCHIRURGIEN HOSPITALISATION EN NEUROCHIRURGIE Score de Glasgow < 10 : NEURORÉANIMATION Score de Glasgow ≥ 10 : SOINS INTENSIFS ou NEUROCHIRURGIE CS

L’IMAGERIE Toute suspicion d’HSA doit conduire au scanner. Si le scanner est fait hors d’un Centre Référent, tout doute doit conduire à une télétransmission, à un avis spécialisé

L’importance de l’HSA et ses conséquences doivent être évaluées Echelle scannographique de FISHER Grade Aspect scanner 1 Absence de sang 2 Epanchement de moins de 1 mm d’épaisseur 3 Epanchement de plus de 1 mm d’épaisseur 4 Hématome parenchymateux ou hémorragie ventriculaire

Fisher 3/4 Fisher 3 Fisher 4

La ponction lombaire Inutile quand l’HSA est visible au scanner Indiquée quand la symptomatologie est évocatrice et le scanner normal (5 % des cas). Attention aux faux positifs.

LE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME L’angioscanner opérateur dépendant (30 à 45 mn de travail sur la console) sa négativité ne permet pas d’éliminer formellement un anévrisme Sensibilité 97 % si sac anévrismal > 2 mm - fiabilité 90 % (L’angiographie sanglante, n’est pas encore supplantée par l’angioscanner).

Toute dégradation impose la réalisation d’un nouveau scanner

Anévrisme ACM, angioscanner

Angioscanner 3D

L’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE « Gold standard » Lecture par le tandem neuro-radiologue interventionnel - neurochirurgien Reconstruction 3 D Topographie, forme, taille de l’anévrisme geste thérapeutique endovasculaire au cours de la même procédure… ou différé (24 h)

Droite Gauche

LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME Il doit être « précoce » dans les 72 premières heures… selon la conférence des experts HSA …Si possible dans les 24 à 48 h qui suivent l’hémorragie Il doit tenir compte des risques évolutifs (resaignement, vasospasme)

LES RISQUES ÉVOLUTIFS Le resaignement : risque majeur dans les 24 premières heures risque cumulatif ± 35 % à J15 responsable d’une dégradation neurologique…et d’un risque de décès dans 50 à 60 % des cas

(Anévrisme traité ou non) LE VASO SPASME (Anévrisme traité ou non) Complication « différée » - Incidence maximale entre 5e et 14e jour Mais un vasospasme précoce est possible (10 % de HSA) - La mortalité peut atteindre 30 %

Le VASOSPASME conditionne le traitement Angiographique non symptomatique : délai habituel avec toutes les mesures médicales Angiographique symtomatique : traitement du VS, médical, endovasculaire, avec dans le même temps traitement éventuel du sac anévrismal soit complet, soit hémostatique. Traitement microchirurgical peu souhaitable.

FORMES VUES AVEC RETARD (plusieurs jours après l’hémorragie) Il faut penser au VASOSPASME Pas de vasospasme visible : procédure habituelle Vasospasme angiographique non symptomatique : procédure habituelle (et traitement du VS) Vasospasme angiographique symptomatique : traitement du VS, endovasculaire… avec traitement de l’anévrisme - traitement microchirurgical peu souhaitable

LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME En France : 5 400 anévrismes traités chaque année (2004) 3 800 embolisations ± 70 % 1 600 traitements microchirurgicaux Concertation pluridisciplinaire : neuro-chirurgien radiologue anesthésiste-réanimateur

OPÉRATEUR DÉPENDANT ? Problème de la formation des jeunes neuro-chirurgiens (seulement 30 % des anévrismes sont traités par microchirurgie, au maximum 30/an en Auvergne) Aux USA, les neurochirurgiens se forment au traitement endovasculaire

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Voie ptérionale fronto-ptérionale temporo-ptérionale Microscope +++ Détente cérébrale +++ Evacuation hématome DVE ou DLE Ponction ventriculaire - aspiration LCS Mannitol 20 %, anesthésie, hyperv. Proclive

Droite Gauche

Fraisage de la clinoïde antérieure

Kerisson sur la clinoïde antérieure

Crochet entre clinoïde et anévrisme

NO Collet

Clip en place

Anévrisme ACM avant, après clip.

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Dans le même temps que l’angio diagnostique ou différé… 24 à 48 h microcathétérisme occlusion du sac anévrismal Le indications sont avant tout liées à la taille du collet… elles s’étendent progressivement avec les innovations techniques : ballon, stent, onyx…

TAILLE 7mm 5mm 10mm

MORPHOLOGIE Risque standard Risque élevé

TOPOGRAPHIE

FLUX INTRA ANEVRISMAL ratio profondeur sac/ largeur collet risque standard <1,6<risque élevé P/L 1,7 Risque élevé P/L 1,4 Risque standard 12 10 7 7

LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNE Discuté, pas de consensus Utilisation large Même en l’absence d’hydrocéphalie, elle permet le contrôle de la PIC

Facteurs déterminant l’occlusion complète (90 % des cas) Taille du sac Taille du collet Topographie dans l’axe du flux artériel Niveau d’expertise de l’opérateur

TOPOGRAPHIE

Rupture en cours de procédure Continuer le remplissage le plus rapidement possible

Héparinothérapie En cours de procédure à dose efficace A la suite : à évaluer au cas par cas

ACoA, coils

LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNE Plutôt avant le traitement endovasculaire Après le traitement endovasculaire, attendre arrêt et épuisement de l’héparine circulante, ou antagonisation…

LES COMPLICATIONS Le traitement précoce de l’anévrisme élimine le resaignement… à condition que l’occlusion ou le clippage soient complets

LES COMPLICATIONS PRÉCOCES (anévrisme traité ou non) L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE L’HYDROCÉPHALIE L’ÉPILEPSIE LES DYSNATRÉMIES Le problème particulier du VASOSPASME

HYPERTENSION INTRACRANIENNE quasi-constante Hématome intracérébral : évacuation Œdème cérébral : monitorage PIC +++ Hydrocéphalie : le trouble de la circulation - résorption du LCS est constant, rôle +++ du DVE

Fisher 3/4 Fisher 3 Fisher 4

Anévrisme ACM, angioscanner

6h après l’accident hémorragique

EPILEPSIE Les crises sont le plus souvent précoces mauvais pronostic Pas de consensus sur le traitement préventif : traiter les patients à risque [Fisher 3-4…], lésion parenchymateuse, hématome sous dural, coma…

NATRÉMIE et REIN Hyponatrémie différée, classique Association hyponatrémie, hypovolémie, natriurèse Cerebral Salt Wasting Syndrome compensation eau-sel, pas de restriction hydrique Dysfonctionnement hypothalamique : spasme? Hypernatrémie : diabète insipide + rare

après rupture anévrismale LE VASOSPASME après rupture anévrismale Angiographique 30 à 70 % des cas Symptomatique 17 à 40 % des cas déficit neurologique ischémique retardé fièvre céphalées croissantes déficit focal … aphasie, hémiparésie…plégie troubles de la conscience Installation rapidement progressive (plusieurs heures) ou presque brutalement (quelques minutes) associée à HTA, temp > 38°, hyperleucocytose, hyponatrémie

Le diagnostic de VASOSPASME Eliminer un autre diagnostic : resaignement, épilepsie… DTC recommandé ACM valeur seuil 120-130 cm/s rapport ACM - CI extracr. > 3 VS < 6 VS sévère des vitesses > 50 cm/s - facteur prédictif de déficit neurologique. L’ANGIOGRAPHIE assure le diagnostic et permet le traitement. Tout examen permettant d’évaluer le DSC (IRM, scanner de perfusion…)

Le traitement du VASOSPASME PRÉVENTIF ? Nimodipine (Grade A) par voie orale 360 mg/j pdt 21 j (par voie intraveineuse, 1 à 2 mg/h) Attention à l’hypotension systémique Après traitement de l’anévrisme : PPC et volémie « optimale »

Le traitement du VASOSPASME CURATIF « triple H therapy » hypervolémie hypertension artérielle hémodilution Faible niveau de certitude (Grade E) Dans la plupart des Centres : contrôle volumie associé à une HTA après traitement de l’anévrisme Attention à l’HTA en cas d’infactus cérébral Service de Neuro-réanimation Monitorage PA, PVC, PIC… natrémie, glycémie, température

Le traitement du VASOSPASME ENDOVASCULAIRE Discuté… (Grade E) Infusion intra artérielle de vasodilatateur (papavérine) Angioplastie [ballonnet] Association des 2 techniques L’efficacité est liée à la précocité du traitement (inférieur à 24 h - Grade E) Les complications sont rares

Anévrisme ACM, spasme diffus

Spasme localisé, ballonnet

LE SUIVI PRÉCOCE Quel monitorage ? PIC par DVE si les ventricules sont accessibles par capteur extraparenchymateux MÉTABOLIQUE INVASIF doit tenir compte du fait que la souffrance cérébrale est plus souvent focale que globale valeur de la SvjO2 dans le VS ? PO2 tissulaire, microdialyse avec implantation en fonction de l’imagerie

Logiquement… de la PO2 tissulaire évolution - favorable de la PCO2 du PH VS plus fréquent

PROTÉINE S 100 Dans le LCS Dans le sang périphérique augmente proportionnellement à la sévérité de l’HSA est corrélée : au pronostic à 6 mois à la survenue d’un VS

FILIERE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’HSA

SUIVI A DISTANCE Consultation systématique à 3 mois Attention à l’hydrocéphalie chronique (10 % ?…) aux séquelles non visibles (reprise professionnelle) Suivi de l’anévrisme traité clippage complet NON occlusion endovasculaire OUI En cas d’occlusion incomplète : suivi multidisciplinaire

RÉSULTATS UTILISER DES ÉCHELLES VALIDÉES Glasgow Outcome Scale 5. Pas de séquelles… 2. état vététatif, 1. Décès Echelle de Rankin modifiée 0. Pas de séquelles… 6. Décès Echelle Simplifiée de Devenir 1. Pas de plainte… 5. Dépendance majeure, 6. Décès Questionnaires envoyés aux patients Décès Séjour en Centre rééducation Séquelles motrices, cognitives Troubles subjectifs Statut professionnel Auto-évaluation

Bonne évolution GOS 5 ESD 1-2 60 à 70 % Mais seulement 20 % estiment être revenus à leur état antérieur…(troubles de la mémoire, de l’humeur, anxiété, fatigabilité…)

Reprise professionnelle ? Dépendante du contexte social personnel du pays … des lois sociales des peurs et croyances Dans la catégorie BONNE ÉVOLUTION, GOS 5 ESD 1-2 travail identique 62 % aménagé 14 % chômage 12 % incapacité 12 %