Quels patients faut-il réséquer et/ou greffer ? Laurence Chiche Fédération de Chirurgie Générale et Digestive CHU Caen

Profil des patients CHC sur cirrhose CHC sur Foie Sain Bcp plus rare 80% des cas Cause: cirrhose +/- cocarcinogènes (virus C B) Découvert à des tailles très variées Métastases tardives Evolution variable (TD 6M) Une résécabilité faible malgré dépistage(15%) CHC sur Foie Sain Bcp plus rare Cause ? Diabète, NASH Découverte à une taille volumineuse, parfois métastatique Evolution lente La chirurgie est plus souvent réalisable (FS)

LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE Le choix thérapeutique La cirrhose Stade (child Bili TP) Conséquence (hypertension portale VO et ascite) Cause (alcool/virus/autres) La tumeur Multifocalité (nb) Taille Localisation (profonde- périphérique) Type et env vasc Le patient Age , co morbidités ,sevrage, compliance

LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE Les possibilités thérapeutiques Le vrai et seul traitement curatif est la transplantation hépatique : traite la tumeur et sa cause (cirrhose) À condition que la maladie soit strictement localisée au foie (qualité du bilan-connaissance de la physiopathologie du CHC) La résection et les traitements ablatifs (alcoolisaton et RF) sont des traitements « locaux » d’éradication tumorale  À condition que l’éradication soit complète Taux de récidive IH 80 à 100% à 5 ans Les autres traitements sont palliatifs à visée de stabilisation/régression (CE,CL, med)

LA TRANSPLANTATION

LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE DANS LE TRAITEMENT DES CHC SUR CIRRHOSE Historique : Années 80-90 : CHC non résécables = CHC non résécables :déception En plus le pool des greffons est limité Années 90 : définition des bons cas CHC incidentaux infracentimétriques CHC de moins de 3cm, moins de 3 nodules CHC unique de moins de 5 cm CRITERES DE MAZZAFERRO/ Bismuth et al

Récidive CHC post TH Auteur Année n % Mazzafero 1996 48 8 Klintmalm 1998 422 26 Figueras 2000 85 7 Hemming 2001 112 10 Jonas 120 17 Adam 2003 195 18 Decaens (36,2% MC-) 2006 412 32 CAEN (10% MC-) 96-2006 100 6

Donc les pts qui remplissent ces critères Sont d’excellents candidats 75% à 5 ans Mais Ils sont peu nb une telle restriction est une perte de chance pour de nb pt « intermédiaire «  qui ont aussi de très bons résultats Critères moins restrictifs (YAO) 48% à 5 ans …

Années 2000 extension des critères Extension à la mode américaine Critères UCSF: Un N de moins de 6,5cm, moins de 3N 4,5cm, total 8 cm Extension à la mode française Sur la base d’études rétrospectives (DeCaens -Mondor) 5 nod de Moins de 5 cm Inclusion de ceux qui ont bien répondu à la RF ou +++CE (courbe AFP) Sur la base d’études histologiques, voire de biologie moléculaires Différenciation ++ Envahissement vasculaire - D’ou la BIOPSIE PROTEGEE ou la RESECTION remise à l’ordre du jour

Le problème de la transplantation : Le pool de greffons est limité Il faut réserver les organes aux très bonnes indications (obligation de résulats) Même si on peut étendre le pool de greffons (donneur vivant +++) Il faut gérer le temps d’attente Risque évolutif de drop out 2 à 4% par mois critères UCSF drop out 6-12 7% 38% Contrôle régulier radiologique Traitement d’attente (CE , RF, résection ?)

LA RESECTION

Quels patients réséquer ? Ceux qui sont opérables Age physiologique Co morbidités (cœur, poumons) Ceux que l’intervention ne va pas tuer ou aggraver (Mortalité et morbidité op 10%-40%) Stade de la cirrhose CHILD A Degré d ’HTP VO STADE 1 ou P° porte Volumétrie restante (plus la loc que la taille) Child A Ceux qui ne vont pas récidiver Caractéristiques tumorales et de la cirrhose Taille <5cm, cirrhose non virale En attendant/ pour décider la TH ?

Donc Candidats à la résection : Les patients de moins de 70 ans , avec une cirrhose compensée, asymptomatique et avec un stade précoce de tumeur … Qu’on ne peut pas transplanter … Bref très peu de patients… Mais on inclut aussi les pts avec des critères tumoraux plus péjoratifs (pas d’alternative thérapeutique)

Les petits CHC sont pas toujours enlevables

Les gros ne sont pas toujours inenlevables

On peut aussi minimiser la Morbidité REECTION PAR COELIOSCOPIE On peut étendre les indications de resection ou du moins minimiser le risque par l’embolisation portale (Child A HTP min) On peut aussi minimiser la Morbidité REECTION PAR COELIOSCOPIE

La résection : test ou préliminaire à la TH ? POUR Belghiti J et al Ann Surg 2003 :238(6) ; 885-893 N=70 TH 1ère intention N= 18 TH après Résection 1ère Suivi médian 32mois(3-158) Survie à 5 ans 59% et 61% respectivement Récidive n=3 et n=1 resp. Avantages : Évaluation du risque de récidive sur le foie restant Économie de greffon Ttt attente CONTRE Adam R et al Anna Surg 2003 : 238(4) ; 508-519 N=195 TH d’emblée N=98 Résection 1ère et 20 TH Mortalité 2,1% vs 28,6% Survie à 5 ans 61% vs 41% Récidive 18% vs 54% Conclusions : Risque plus élevé de complications op Taux de récidive plus élevé La TH de première intention est justifiée Pas tjrs faisable !!!!

EN RESUME

Il faut que le patient soit opérable La résection Il faut que le patient soit opérable Age, co morbidité Il faut que la TH soit impossible , plus risquée (cause cirrhose, co morb), ou prématurée Il vaut mieux que la cirrhose soit non active (transaminases) Beaujon Il faut que La résection soit R0 La cirrhose soit Child A sans HTTP importante La volumétrie l’autorise (Eportale éventuelle)

Il faut que le patient soit transplantable La transplantation Il faut que le patient soit transplantable Age, co morbidité Il faut que la cause de la cirrhose soit contrôlée Alcool, virus Il faut que la tumeur soit à un stade précoce Indication consensuelle : critères de Mazzaferro : survie à 5 ans 75% Nouvelles indications : Importance de la différenciation et de l’envahissement vasculaire microscopique Notion de traitement de réduction tumorale pré TH survie 50% CI : Thrombus portal / Métas extra hépatiques

En pratique quelles demandes pour quel raisonnement? C’est un stade précoce ou intermédiare Soit on est dans une optique de TRANSPLANTATION Il faut éliminer une dissémination IH nb > 5 , forme diffus en excluant les nod dysplasiques ,un Thrombus portal tumoral et des M Extra hépatiques Évaluation d’un éventuel downstaging Soit on est dans une optique de résection à comparer aux alternatives ablatives en cas de petites lésions Unicité, volumétrie HTP

Cas Piq… HCC 3 nodules < 3cm

Cas Piq… HCC 18 nodules ≤ 2,7 cm

CHC SUR CIRRHOSE : STRATEGIE THERAPEUTIQUE BILAN Terrain Stade tumoral (nb, T, Okuda) Évaluation de la cirrhose Tumeur avancée >50%, métastases, thrombose porte tumorale Terrain OMS 3 Traitement symptomatique Essais cliniques Tumeur localisée Terrain OMS ≤ 2 1N ≤ 5 cm ≤3N≤3cm > 5 cm > 3N Child C Tt médical Child A-B Tt artériel Child B-C Evaluer TH Child A Résection ou TH Pas de CI TH Si réponse TH? CI à la TH Tt local (alcool, RF) Tt artériel

Récidive après Résection Hépatique pour HCC sur Cirrhose