CRITERES de GRAVITE d’un SYNDROME INFECTIEUX

Cas clinique 1 Un homme âgé de 58 ans est admis aux urgences pour fièvre et altération de l’état général. L’interne de garde trouve un patient confus, fébrile (T=38°5), tachycarde (FC: 98/mn) et polypneique (FR: 26 c/mn). La tension artérielle est de 90/60, la diurèse est de 100cc sur l’heure écoulée. L’examen physique trouve une douleur élective au niveau de l’hypochondre droit. Biologie: Hb: 12.5g/l, leucocytes: 4000/mm3 Urée: 15 mmol/l, créat: 125 mmol/l, bic : 15 mmol/l Thorax, ECG normaux Comment caractériser ce tableau clinique?

SIRS d’origine infectieuse probable Sirs: temp, FC, FR, gb infection: la rechercher

INFECTION SEPSIS SIRS SDRA ISCHEMIE REPERFUSION BACTEREMIE POLYTRAUMA FUNGEMIE PARASITEMIE SEPSIS VIREMIE BRULURES SIRS AUTRES PANCREATITE

SIRS et SEPSIS

Quels éléments vous semblent utiles pour compléter votre bilan morphologique et biologique?

Échographie abdominale (cholecystite?) Ionogramme sanguin, fonction rénale, GDS, acide lactique NFS avec compte des plaquettes, hémostase complète Bilan hépatique Troponine, CPK, myoglobine Prélévements bactériologiques: hémocultures, urocultures…

Quel niveau de gravité donnez vous au tableau clinique?

Sepsis sévère

Nouvelle classification Infection: invasion par des microrog. d’un tissu normalement stérile SIRS: réponse inflammatoire généralisée Sepsis: SIRS + infection Sepsis sévère: sepsis et hypota ou hypoperfusion tissulaire/ défaillance d’organe Choc septique: sepsis et hypotension art persistante malgré remplissage

Sepsis sévère Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : ● la fonction circulatoire : ○ hypotension systolique inférieure à 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base)ou moyenne inférieure à 65 mmHg (ou PAD<40 mm Hg) ○ hyperlactatémie artérielle supérieure à 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) ; ○ chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition d’un état hyperdynamique (i.e., augmentation de l’index cardiaque >3,5 l/min.m2) ; ● la fonction respiratoire : ○ PaO2 inférieure à 60 mmHg ou SpO2 inférieure à 90 % à l’air (a fortiori sous O2) ; ○ ou PaO2/FiO2 inférieure à 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire ; ● les fonctions supérieures : présence d’une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par la mesure du score de Glasgow inférieure à 14 ; ● la fonction rénale : ○ oligurie inférieure à 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant trois heures malgré le remplissage ; ○ créatinine supérieure à 177 μmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base ; ● la coagulation : ○ thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 ou TP inférieur à 50 %, ou chute de plus de 30 % de la concentration des plaquettes ou du TP lors de deux prélèvements successifs ; ○ ou score de CIVD (ISTH) supérieur à 4 [20,21] ; ● la fonction hépatique : ○ hyperbilirubinémie supérieure à 34 μmol/l.

Quels éléments sont considérés comme péjoratifs en cas de tableau similaire? Citer les signes clinico-biologiques à rechercher.

SCORE RISSC estime le risque d’aggravation d’un malade septique vers un sepsis grave ou choc septique

Taux d’aggravation vers un sepsis grave selon la classe du score RISSC au diagnostic

SCORE MEDS

PIRO systeme Predisposing factor Infection Response inflammatory   Predisposing factor   Infection Response inflammatory Organ dysfunction

Quelle prise en charge préconisez vous pour ce patient?

Éviter le passage en choc septique Recherche du foyer infectieux Traiter en urgence l’infection: AB, chirurgie Remplissage, oxygénation Monitorage

Après remplissage par Ssalé isotonique, la TA est à 80 /40 Après remplissage par Ssalé isotonique, la TA est à 80 /40. La diurèse diminue de façon importante et la saturation au doigt sous 6 l O2 est de 90%. Que pensez vous de l’évolution du tableau clinique? Quelle prise en charge?

Choc septique. Prise en charge: admission en Réanimation monitorage hémodynamique: remplissage + vasopresseurs optimiser la ventilation traiter l’infection si ce n’est pas déjà fait.

Prise en charge précoce du choc septique

Cas clinique 2 Un homme âgé de 68 ans est admis aux urgences pour fièvre et dyspnée aiguë. L’interrogatoire retrouve une fièvre datant de deux jours accompagnée de toux et de crachats couleur rouille. Antécédents: Insuffisance cardiaque équilibrée, HTA et BPCO Habitus: vit seul, pas d’alcool, pas de tabac. Examen: T°: 38°5, FC: 98/mn, FR: 32 c/mn, TA: 100/60, SaO2: 90% Foyer de râles crépitants base gauche.

Quel diagnostic évoquez vous Quel diagnostic évoquez vous? Quels examens vous semblent utiles pour étayer votre diagnostic?

Pneumonie infectieuse communautaire. Éléments de diagnostic: haa, ECBC, Antigènes, LBA? Eléments de retentissement général: inflammation, fonction rénale, hépatique, GDS, ac lactique

Quel type de germe vous attendez vous chez ce patient?

Pneumocoque +++ Legionella Autres Pas de germe retrouvé

Quels facteurs de risque présente ce patient? Faut il l’hospitaliser?

Age BPCO ICC Du fait de ces facteurs de risque, le patient doît être hospitalisé

Quels signes de gravité retenez vous pour ce tableau clinique? D’autres éléments sont ils intéressants pour apprécier la gravité?

Terrain TA extension des signes radiologiques saturation au doigt FR Manquent les éléments biologiques.

Score American Thoracic Society (ATS) Ewig et al, ATS guidelines 2001 Présence 1 critère majeur ou 2 critères mineurs Critères majeurs: Ventilation mécanique Choc septique Critères mineurs: PAS ≤ 90mmHg multi lobaire PaO2/FIO2 < 250 = SPAC

Score ATS Prédictif à échelon individuel: de SCAP +++ (Sens >70%) de mortalité Identification patients réanimatoires Validité: admission jusqu’à 72ème H

Score PSI (Pneumonia Severity Index) 1997, Fine et al, > 50 000 patients 20 variables 5 classes de risque de mortalité à 30 jours Identification patients bas risque: ambulatoires+++ Identification patients haut risque (classes IV et V) Prédicteur: mortalité +++ SCAP sous estimées

Score de Fine

Score PSI

Limite = complexité Total points Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Mortalité 1-3% ≈ 8% ≈ 30% Limite = complexité

Score British Thoracic Society (BTS) BTS guidelines 1992 Présence de 2 sur 4 critères: 1. FR ≥ 30/mn 2. PAD ≤ 60 et/ou PAS ≥ 90 mmHg 3. Urémie > 7mmol/L 4. Confusion Prédicteur de mortalité Identification: patients à hospitaliser SCAP surestimées C R I T E C U R B

BTS modifié 2001 BTS guidelines 2001 CURB complexifié + Prédictif: SCAP mortalité Comparable à ATS 2001 et PSI

BTS modifié 2001 CURB

Index CURB 65 Lim et al 2003 BTS guidelines 2004 > 3 sur 5 = SCAP Prédicteur: mortalité +++ SCAP Similaires à PSI et BTS-CURB + simple PAD≤60 ou PAS<90mmHg (Blood Pressure) 2. FR ≥ 30/mn 3. Urémie > 7mmol/L 4. Confusion 5. > 65ans

Quelle antibiothérapie préconisez vous?

Bithérapie: C3G+ macrolides ou quinolones (avec activité anti pnneumocoque)

Cas clinique 3 Mme H. P. 57 ans, est adressée aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 3 jours compliquées des frissons et d'une asthénie intense. Elle vous dit avoir souffert, quelques années auparavant, de lithiases rénales qui n'ont jamais été explorées. Elle ne présente pas d'autres antécédents et ne prend habituellement aucun traitement. Examen aux Urgences: TA = 95/68 ; FC = 95/min ; T°C = 38,4 ; Sp02 = 83% sous AA. Abdomen douloureux dans son ensemble sans défense; pas de bruits hydroaériques. La patiente ne se plaint pas de brûlures mictionnelles. L'examen cardiovasculaire est normal; il n'y a pas d'œdèmes des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants des deux bases. Après sondage vésical, les urines sont rares.

Le bilan biologique : Glycémie : 10,4 mmol/L Urée : 17 mmol/L   Glycémie : 10,4 mmol/L Urée : 17 mmol/L Créatininémie : 488µmol/L Na : 137 mmol/L K : 4,6 mmol/L Cl : 100 mmol/L Bic : 16 mmol/L Protidémie : 60 g/L Albuminémie : 27 g/L CRP : 323 mg/L Hb : 11,5 g/L Plaquettes : 364000

Malgré un remplissage de 1,5L, la tension artérielle reste à 85 mmHg de systolique   Q1 : Comment interprétez vous le chiffre des bicarbonates plasmatiques ? Quels examens biologiques vous semblent nécessaires pour préciser votre interprétation ?

Acidose métabolique à TA augmenté: IRA Acidose lactique liée à l’état de choc À confronter aux GDS, au dosage de l’acide lactique

Q2 : Quel stade de sévérité attribuez vous à ce tableau clinique ? Le bilan biologique sanguin est complété :   Ca : 1,92 mmol/L Ph : 1,20 mmol/L Mg : 0,62 mmol/L Bili T : 65 µmol/L Bili C : 48 µmol/L Bili L : 17 µmol/L TGO : 39 U/L TGP : 19 U/L GGT : 88 U/L PAL : 443 U/L Amylase : 31 U/L Lipase : 14 U/L PCT : 349 Acide Lactique : 7,6 mmol/L   Q2 : Quel stade de sévérité attribuez vous à ce tableau clinique ?

Choc septique  

Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne est réalisée dont les principaux éléments sont représentés ici   Q3 : Commentez ces images.

Obstacle lithiasique et dilatation pyélocalicielle. Par ailleurs, kyste rénal G et aspect de reins chroniques bosselés

Q4 : A partir de l'ensemble des données cliniques et paracliniques, quelles étiologies peut-on évoquer chez cette patiente ?  

Pyélonéphrite aiguë sur obstacle

Q4 : quels critères de gravité retenez vous?  

Choc septique Obstacle

Critères de gravité d’une pyélonéphrite Choc septique Sepsis sévère Septicémie Obstacle Abcès rénal DS Immunodépression Age<18 mois Uropathie ou rein unique

Q5 : quels germes sont en cause dans ce type d’infection?

E coli: 50-70% Proteus mirabilis 2-15% Entérocoques Klebsiella Staphylocoque pyocyanique

Q6 : Le médecin urgentiste décide d'instituer une antibiothérapie et en accord avec le réanimateur de garde d'adresser la patiente au bloc opératoire pour une intervention. Quelle antibiothérapie faut-il introduire ? Quelle intervention vous semble la plus appropriée à ce stade ?  

C3G+ aminosides ou quinolones Bithérapie: 3-5 j Puis monothérapie 21 j (contrôler Ecbu 48 h après abthérapie) Dérivation des urines

Définitions Pneumopathie: dg clinique, biologique et radiologique Communautaire: maisons de retraite? HAD? Pneumopathie communautaire avec critères d’hospitalisation en réanimation = pneumopathie communautaire sévère (SCAP) SCAP du patient (a priori) immunocompétent Existe ≠ scores prédictifs de sévérité

Utilité des critères de sévérité Pour le patient: Évaluation sévérité CAP = point de départ de algorithme Variables influençant thérapie initiale: - sévérité de la CAP scores - co-morbidités - germes suspectés Sévérité mal estimée par clinicien

Utilité des critères de sévérité En terme d’économie de santé: CAP pathologie fréquente: 6ème cause de mortalité, 1ère cause infectieuse de décès, 100 000 hospitalisations/an 15 à 51% des CAP = hospitalisées Mauvaise orientation des patients = surcoût

Remarques Variation de la définition de sévérité Lié aux évolutions de PEC: Développement VNI a modifié concept de pneumopathie sévère.. Importance caractéristiques population et structure hospitalière à partir desquelles ont été validées ces scores de gravité

Conclusions Décision d’hospitalisation en réanimation = toujours CLINIQUE quelque soient les scores de sévérité… ce ne sont qu’une aide Puissance scores variable (population, évènement prédit, recueil) Simple et sensible: ATS?