Cas clinique cancer de l’endomètre précoce

HDM 71 ans métrorragies post ménopausiques 1 seul épisode il y a 2 mois Puis arrêt

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Aires gg (sus clav, inguinales…) Spéculum TV TR

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Vous êtes souvent leur premier gynécologue! Aires gg (sus clav, inguinales…) Spéculum TV TR

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Aires gg (sus clav, inguinales…) Ds ce cas cytoponction A l’aiguille En aspiration A étaler avec une autre lame Séchage à l’air Stade IVB métastatique Spéculum TV TR

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Aires gg (sus clav, inguinales…) Spéculum col macroscopiquement sain? Biopsie si besoin Si positif=stade IIB “Traitement comme un col utérin” TV TR

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Aires gg (sus clav, inguinales…) Spéculum TV Méta vaginale ant (1/3 inf) sous urétrale? Stade IIIB Masse annexielle? Stade IIIA TR

71 ans - métrorragies post ménopausiques Examen clinique Seins Aires gg (sus clav, inguinales…) Spéculum: TV: TR: Nodules ds douglas?

71 ans - métrorragies post ménopausiques CAT diagnostique Biopsie endométriale (pipelle de cornier) Frottis cervico vaginal Hystéroscopie diagnostique Hystérographie

71 ans - métrorragies post ménopausiques CAT diagnostique Biopsie endométriale (pipelle de cornier) Fait en CS Peu invasive Frottis cervico vaginal Hystéroscopie diagnostique Hystérographie

71 ans - métrorragies post ménopausiques CAT diagnostique Biopsie endométriale (pipelle de cornier) Frottis cervico vaginal Fait en CS Facile et peu invasif Peut retrouver Cell canc Hystéroscopie diagnostique Hystérographie

71 ans - métrorragies post ménopausiques CAT diagnostique Biopsie endométriale (pipelle de cornier) Frottis cervico vaginal Hystéroscopie diagnostique Pas en première intention par précaution Risque de dissémination Hystérographie Obsolète!!

Greffe tubaire après hystérographie - hystéroscopie Trompe normale Greffe tubaire

71 ans - métrorragies post ménopausiques CAT diagnostique Biopsie endométriale (pipelle de cornier) Adénocarcinome endométrioide Frottis cervico vaginal Négatif

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Bilan Imagerie Radiographie de thorax Echographie abdomino-pelvienne Scanner thoracique Scanner abdo-pelvien IRM pelvi-abdominale

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Bilan Imagerie Radiographie de thorax Scanner thoracique Pas d’indication de première intention sur les cancers de l’endomètre (en l’absence de symptomes) Stades précoces dans 80% des cas Echographie abdomino-pelvienne Scanner abdo-pelvien IRM pelvi-abdominale

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Bilan Imagerie Echographie abdomino-pelvienne Scanner abdo-pelvien Pas assez performant pour le bilan d’extension loco-régionale IRM pelvi-abdominale

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Bilan Imagerie IRM pelvi-abdominale Examen de référence

Besoins du chirurgien IRM - Endomètre 1. Stade? Extension extrautérine ? Si oui opérable d ’emblée ou non? recherche de localisations inextirpables Localisé+++

Besoins du chirurgien IRM - Endomètre 1. Stade 2. Voie d ’abord chirurgical Invasion du myomètre séreuse +? Invasion du col utérin attention!! Endocol = hystérectomie simple stroma cervical = hystérectomie élargie Taille utérine surtout le diamètre maximal transversal (voie vaginale?)

Besoins du chirurgien IRM - Endomètre 1. Stade 2. Voie d ’abord chirurgical Invasion du myomètre séreuse Invasion du col utérin Taille utérine Adénomégalies - adénopathies Topographie par rapport aux artères, veines Annexes Anomalies uretère?

Imagerie IRM T2 Axial, Gadolinium dynamique

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IRM Lésion endométriale suspecte Envahissement du myomètre <50% Pas d’envahissement du col Pas d’adénopathie

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre lésion localisée à l’IRM CAT thérapeutique Curiethérapie endoluminale Radiothérapie-curiethérapie Curiethérapie puis chirurgie Chirurgie

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre lésion localisée à l’IRM CAT thérapeutique Curiethérapie endoluminale Possible pour les patientes agées avec tares 47% ont plus de 70 ans (Exbrayat C. Institut de veille sanitaire http://www.invs.sante.fr) Indication reste exceptionnelle Radiothérapie-curiethérapie Curiethérapie puis chirurgie Chirurgie

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre lésion localisée à l’IRM CAT thérapeutique Radiothérapie-curiethérapie Curiethérapie puis chirurgie Rationnel du traitement Traitement chirurgical premier +/- radiothérapie-curiethérapie SOR 2001 (Bremond A et al Br J Cancer 2001;84(suppl 2):31-6) Si possible éviter le cumul des traitements Source d’effet secondaire+++ Chirurgie

71 ans - ADK endométrioide de l’endomètre lésion localisée à l’IRM CAT thérapeutique Chirurgie première Quoi? Comment?

SOR 2001 Chirurgie pour les stades précoces I et II « l’hystérectomie abdominale est la voie classique (niveau de preuve B). Les voies vaginales ou coelioscopiques proposées par certains auteurs n’ont pas fait preuve de leur avantage (niveau de preuve D) » L’information qui a changé par rapport à 2001 c’est bien la place de la voie coelioscopique ou coeliovaginale Brémond A et al SOR 2001

Différents temps opératoires

Opérabilité 89% Mais série ancienne: 1965-1985 Probablement >89% aujourd’hui Progrès anesthésie Voie d’abord chirurgicale Marziale P et al. Gynecol Oncol 1989;32:278.

Cytologie péritonéale Standards FIGO >> IIIA Facteur indépendant de mauvais pronostic? (discuté) I-IIIA Traitement adjuvant général? IFGO Int J Gynecol Obstet 1989;28:190. Havrilesky et al Gynecol Oncol 2006 in press

Hystérectomie-Annexectomie Standards Cancer hormonodépendant FIGO >> IIIA Si annexes en place pour stades I et II 5% envahissement (stades précoces) Surcroit de mortalité Creasman et al Cancer 1987;60:2035-41 Candiani GB et al Gynecol Oncol 1978;6:363

Colpectomie Pas dans les SOR pour les stades I Indiquée envahissement macroscopique vaginal Morice P et al Bull Cancer 2002;89:157 Tamussino KF et al. Int J Gynecol Cancer 2000;10:313

Paramétrectomie Standards Série Sato et al Si envahissement cervical macroscopique Série Sato et al N=269 Wertheim + lympha Paramètre envahi Stade I 0/164 Stade II 2/32 (6.3%) Stade III 12/71 (16.9%) Stade IV 2/2 Morice P et al Bull Cancer 2002;89:157 Brémond A et al SOR 2001 Sato R et al Eur J Gynaecol Oncol 2003;2:241

L’omentectomie Fait partie des recommandations dans les SOR En cas d’envahissement manifeste Atteinte annexielle Séro-papillaire

Lympha. Pelvienne Paraaortique Morbidité Étude multicentrique N=1000 Gyneco-oncologie Coelioscopie Taux de laparoconversion= 1.3% Complications Peropératoires 2% Postopératoires 2.9% Lymphocèles 7.1% Lymphoedeme MI : 2.4%-6.3% (thèse de jérome phalippou) Cartron G et al Gynecol Obstet Fertil 2005;33:304 Querleu D et al Am J Obstet Gynecol 2006;195:128 Abu-Rustum NR et al Gynecol Oncol 2006;103:714

Lymphadénectomie pelvienne Quand? IAB G12 apparent Risque ganglionnaire faible  5% pNO Si IG<3 Et Si pénétration myométriale <50% Et Si âge<60 ans Et si tumeur <2cm Mariani et al Am J Obstet Gynecol 2000;182:1506 Zuurendonk LD et al Eur J Surg Oncol 2006;32:450.

Lymphadénectomie pelvienne? Mariani et al 2000 - Eltabbakh et al 1997 IAB G12 Survie sans récidive à 5 ans = 96% HT HT + RT HT + lympha HT + lympha + RT Survie sans récidive à 5 ans = 99% HT + curiethérapie Mariani et al Am J Obstet Gynecol 2000;182:1506 Eltabbakh GH et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:373

Lymphadénectomie pelvienne? Comment peut on faire le diagnostic en préopératoire d’un stade IAB G12?

Lymphadénectomie pelvienne? Sanjuan et al 2006 (rétrospectif n=180) Sensibilité globale 80% pour repérer patientes à haut risque - IRM - biopsie preop - extempo - 10% des patientes sous évaluées qui n’ont pas eu de lymphadénectomie Sanjuan A et al Int J Gynecol Cancer 2006;16:385

Lymphadénectomie IRM=50% Coelio=50% Série rétrospective, multicentrique, région Nord (thèse de Nadège Coutty) 10 ans N=176 adk endométrioides Lymphadénectomie pelvienne=78% Stades précoces vrais I-IIA = 81% IRM=50% Coelio=50%

Lymphadénectomie Série rétrospective, multicentrique, région Nord Groupe risque %Récidive SG 5 ans SSR 5 ans Bas risque IAB G12 9% 100% 96% Risque intermédiaire IAB G3 13% 82% 82% IC IIA G12 IIA G3 myom<50% Ds gpe bas risk il y a eu 33% de RT ou curieth Haut risque 25% 67% 47% KWON et al Int J Gynecol Cancer 2007;17:433

Lymphadénectomie Effet thérapeutique Stades I-II Kilgore et al 1995 n=625 Cragun et al 2005 n=509 Lutman et al 2006 n=467 Chan et al 2007 n=39396 Facteur prédictif survie (multivariée) pour les stades IG3 et stades supérieurs (SG5 90% vs 85% , p=0.0001) Bénéfice de la survie si 11 - 12 gg pelviens prélevés Surtout si G3, ou séropapillaire ou cellules claires ou pénétration myométriale > 50% Kilgore et al Gynecol Oncol 1995;56:29 Cragun et al J Clin Oncol 2005;23:366` Chan et al Gynecol Oncol 2007;106:2828 Lutman et al Gynecol Oncol 2006;102:92.

Indication lymphadénectomie paraortique Série rétrospective, multicentrique, région Nord n=176 81% stades précoces stades I-IIA curage pelvien =78% >> 14% pN1 pelvien curage aortique =7% >> 46% pN1 aortique Récidives aortiques isolées N=5 >> 3% IC G23 >> 2 cas (pN0 en pelvien) IIIC G23 >> 3 cas (myom >50% ds 2 cas) Pas de curage aortique Obésité Refus de la patiente Résidu gg pelvien Donc Risque n+ pelvie”n = 14% Si pas de curaghe ao associé rsique de rec ao ds la moitié des cas (curage aortique + ds la moitié des cas)

Lymphadénectomie - Au total Pelvienne Systématique si techniquement possible Préférable au picking Si stade IAB G12 certifié Pas de réintervention pour curage Paraaortique Systématique si cliniquement possible en cas de stade III, IVA, séropapillaire, cellules claires Statut pelvien positif (EXTEMPO) N+ aortique dans 50% IC G23 ?? (série lille= 8% REC aortique isolée)

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 n 70 61 84 122 2660 FIGO I – III I I-IIA LaparoConversion 24% Durée opératoire (min) Coelio Laparotomie 176 166 NS 136 101 p<0.05 198 132 Pertes sang (ml) 229 594 p=0.003 145 501 Moyenne gg pelviens 16 15 21

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 n 70 61 84 122 2660 FIGO I – III I I-IIA LaparoConversion 24% Durée opératoire (min) Coelio Laparotomie 176 166 NS 136 101 p<0.05 198 132 Pertes sang (ml) 229 594 p=0.003 145 501 Moyenne gg pelviens 16 15 21

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 n 70 61 84 122 2660 FIGO I – III I I-IIA LaparoConversion 24% Durée opératoire (min) Coelio Laparotomie 176 166 NS 136 101 p<0.05 198 132 Pertes sang (ml) 229 594 p=0.003 145 501 Moyenne gg pelviens 16 15 21

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 n 70 61 84 122 2660 FIGO I – III I I-IIA LaparoConversion 24% Durée opératoire (min) Coelio Laparotomie 176 166 NS 136 101 p<0.05 198 132 Pertes sang (ml) 229 594 p=0.003 145 501 Moyenne gg pelviens 16 15 21

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 n 70 61 84 122 2660 FIGO I – III I I-IIA LaparoConversion 24% Durée opératoire (min) Coelio Laparotomie 176 166 NS 136 101 p<0.05 198 132 Pertes sang (ml) 229 594 p=0.003 145 501 Moyenne gg pelviens 16 15 21

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 Complications Coelio Laparotomie 29.7% 39.3% NS 4/29 7/32 Postop immédiat 24%VS 48% Postop tardif 8% vs 36% p<0.05 FDR mult Durée hospi (jours) 8 11 p<0.001 2 5 3 4 Histologie FIGO IIIC 9.5% VS 9.3% NS Cyto + 7.8% vs 5.6% NS pelvic pN1 8.7% vs 8.8% NS paraaortic pN1 4.5% vs 5% NS (mais 85% gg AO vs 91.3% p<0.001) Survie DFS5 97.3% 93.3% - 91.2% 93.8% NS stade I Qualité vie Coelio>laparo P<0.05

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 Complications Coelio Laparotomie 29.7% 39.3% NS 4/29 7/32 Postop immédiat 24%VS 48% Postop tardif 8% vs 36% p<0.05 FDR mult Durée hospi (jours) 8 11 p<0.001 2 5 3 4 Histologie FIGO IIIC 9.5% VS 9.3% NS Cyto + 7.8% vs 5.6% NS pelvic pN1 8.7% vs 8.8% NS paraaortic pN1 4.5% vs 5% NS (mais 85% gg AO vs 91.3% p<0.001) Survie DFS5 97.3% 93.3% - 91.2% 93.8% NS stade I Qualité vie Coelio>laparo P<0.05

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 Complications Coelio Laparotomie 29.7% 39.3% NS 4/29 7/32 Postop immédiat 24%VS 48% Postop tardif 8% vs 36% p<0.05 FDR mult Durée hospi (jours) 8 11 p<0.001 2 5 3 4 Histologie FIGO IIIC 9.5% VS 9.3% NS Cyto + 7.8% vs 5.6% NS pelvic pN1 8.7% vs 8.8% NS paraaortic pN1 4.5% vs 5% NS (mais 85% gg AO vs 91.3% p<0.001) Survie DFS5 97.3% 93.3% - 91.2% 93.8% NS stade I Qualité vie Coelio>laparo P<0.05

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 Complications Coelio Laparotomie 29.7% 39.3% NS 4/29 7/32 Postop immédiat 24%VS 48% Postop tardif 8% vs 36% p<0.05 FDR mult Durée hospi (jours) 8 11 p<0.001 2 5 3 4 Histologie FIGO IIIC 9.5% VS 9.3% NS Cyto + 7.8% vs 5.6% NS pelvic pN1 8.7% vs 8.8% NS paraaortic pN1 4.5% vs 5% NS (mais 85% gg AO vs 91.3% p<0.001) Survie DFS5 97.3% 93.3% - 91.2% 93.8% NS stade I Qualité vie Coelio>laparo P<0.05

La voie coelio-vaginale Etudes randomisées Malur 2001 Fram 2002 Zullo 2005 Tozzi Walker 2006 Complications Coelio Laparotomie 29.7% 39.3% NS 4/29 7/32 Postop immédiat 24%VS 48% Postop tardif 8% vs 36% p<0.05 FDR mult Durée hospi (jours) 8 11 p<0.001 2 5 3 4 Histologie FIGO IIIC 9.5% VS 9.3% NS Cyto + 7.8% vs 5.6% NS pelvic pN1 8.7% vs 8.8% NS paraaortic pN1 4.5% vs 5% NS (mais 85% gg AO vs 91.3% p<0.001) Survie DFS5 97.3% 93.3% - 91.2% 93.8% NS stade I Qualité vie Coelio>laparo P<0.05

Voie d ’abord Coeliovaginale/Laparotomie? Sujet à risque Voie d ’abord Coeliovaginale/Laparotomie?

Obèses appariées coelio vaginale vs laparotomie Coelio Laparo p Tps op 149.9 [80-300] 167.9 [60-390] NS (min) Gang 16.3 [3-50] 11.5 [2-34] NS Hospi 3.8 [2-8] 7.4 [5-10] <0.001 (jours)

Obèses appariées coelio vaginale vs laparotomie Complications Coelio Laparo a. paroi pelv v. obtur access. Hernie omb. étranglée sus pubien (pas de RT - 3 mois ) Hématome Nécrose cutanée Lymphoedeme MI pdt 1 an Lymphocele pelv J13 (fistule cutanée spontanée) M3 (ponction sous echo)

Au total A l’heure actuelle La voie coelio-vaginale n’est plus une option Standard dans les stades I-IIA apparents Doit être proposée d’emblée Atouts Résection tumorale Staging ganglionnaire et péritonéal La moins invasive Patiente Pour la RT/Curie Permet de reconsidérer l’indication chirurgicale des patientes fragiles Obèse Age > 70 ans

71 ans - ADK endométrioide endometre stade IB G2 - pN0 - cyto neg Traitement adjuvant? Dr Castelain

Post-opératoire  BD – PDR - HDR Centre Oscar Lambret, Lille Curiethérapie Pré-opératoire  PDR Post-opératoire  BD – PDR - HDR Dr Bernard CASTELAIN Centre Oscar Lambret, Lille

Activité de la source d ’IR Curiethérapie BD classique (LDR) 1 millicurie Bas débit pulsé (BDP) 500 millicurie Haut débit (HDR) 10 curie

Curiethérapie haut débit Activité de la source 10 000 fois plus importante Temps d ’application 10 000 fois plus court  application de quelques minutes sans AG en externe

HDD Corps utérin post-opératoire même résultat même complication que BD classique Poumon Œsophage Cavum Voies biliaires

Avantages HDD avantage psychologique Pas d ’hospitalisation : Pas de complications de décubitus

Volume dose Volume 1/3 supérieur au vagin Dose délivrée à 5 mm sous la muqueuse 3 fois/5 Gy – 4 fois/8.5 Gy – 3 fois/7 Gy En France 4 fois/6 Gy

Complications en fonction du volume traité et du rythme 6 fois 4.5 Gy 11.7 % 6 fois 5 Gy 24.7 % 5 fois 6 Gy 16.7 % 4 fois 9 Gy 87.5 % Précaution : 4 à 6 semaines après la chirurgie

Curiethérapie exclusive post opératoire 6 Gy 1 fois par semaine pendant 4 semaines Curiethérapie + radiothérapie 45 Gy + 1 fois 6 Gy

Indications Stade IA grades 1-2 Récidives 0.8 à 4.3 % Atteinte ganglionnaire 1% Pas de curiethérapie : surveillance Stade IA grade 3 peu fréquent curiethérapie ? Stade IB grades 1-2 Récidive vaginale 7-20 %  1 % (après curiethérapie) Stade IB grade 3 – stade 1C RT – curiethérapie Curiethérapie

RT exclusive RT + curiethérapie Curiethérapie exclusive  packing

Récidive vaginale Curiethérapie interstitielle

71 ans - Carcino sarcome uterus stade I - pN0 - cyto neg Traitement adjuvant? Radiothérapie…