L’Enurésie chez l’enfant “Fréquence” l’incidence de l’énurésie nocturne est de16 % à 5 ans, puis -3% par année < 5 ans : 20 % 7 ans : 15 % > 18 ans : 1% plus fréquente chez le garçon universelle fréquence variable d’un continent à l’autre Prof O Battisti, psychosomatique 1 Prof O Battisti, psychosomatique 1

Prof O Battisti, psychosomatique Enurésie L’enfant n’a jamais été propre la nuit pendant plus de 6 mois consécutifs 80 % des cas Enurésie secondaire Enfant ayant été propre la nuit plus de 6 mois consécutifs 20 % des cas Exclure affection médicale Infection Diabète Tubulopathie IRC Troubles psychologiques Prof O Battisti, psychosomatique 2 Prof O Battisti, psychosomatique 2

Enurésie primaire Examens complémentaires Pathologie organique anatomique : échographie Réactions et sédiment urinaires Hématurie Protéinurie diabète pouvoir de concentration des urines osmolarité le matin à jeûn Prof O Battisti, psychosomatique 3 Prof O Battisti, psychosomatique 3

Enurésie chez l’enfant forme “primaire” Absence d’acquisition de la propreté nocturne au delà de cinq ans Phase de propreté < 6 mois Étiologie fonctionnelle > 80 % Prof O Battisti, énurésie 4 Prof O Battisti, psychosomatique 4

Enurésie chez l’enfant forme secondaire Apparition d’une incontinence urinaire nocturne chez un patient ayant acquis la propreté depuis plus de 6 mois Explications organiques Explications psychologiques Prof O Battisti, psychosomatique 5 Prof O Battisti, psychosomatique 5

Prof O Battisti, psychosomatique Anomalie de la sécrétion nycthémérale de l’ADH Maturation cérébrale ou atteinte neurologique Dysfonctionnement comportemental ( aussi constipation !) Troubles du sommeil A S P E C T À O n I d É R r Astuce pour la capacité en cc: ( Age années+2 ) x 30 Dysfonctionnement tubulaire Composante génétique ( chromosomes 12, 13 et 22 ) Capacité vésicale et instabilité du detrusor Prof O Battisti, psychosomatique 6

Prof O Battisti, psychosomatique Enurésie et Génétique Caractère familial connu deux parents énurétiques = 77% un parent énurétique = 44% Jumeaux monozygotes/dizygotes Facteurs environnementaux peu marqués Gène Enur 1 2 3 associé à l ’énurésie rôle exact inconnu sans relation avec le gène de la vasopressine Prof O Battisti, psychosomatique 7 Prof O Battisti, psychosomatique 7

Le développement “normal” de la Continence urinaire  vers 18 mois : l’enfant signale que la culotte est mouillée  vers 24 mois : acquisition de la propreté diurne (Doit être acquise à 4 ans )  vers 36 mois : début de propreté nocturne  vers 42 mois : propretés diurne et nocturne “Accident” une à deux fois semaine possible jusque 5-6 ans  Au delà de cinq ans : énurésie Prof O Battisti, psychosomatique 8 Prof O Battisti, psychosomatique 8

Volume vésical (âge années+2 ) x 30 En fonction de l’âge 1 an : 50 ml 2 ans : 75 ml 4 ans : 150 ml 6 ans : 220 ml Estimation : « épreuve de rétention » Mesure par échopraphie ( Bardscan Bladderscan) Prof O Battisti, psychosomatique 9 Prof O Battisti, psychosomatique 9

Débit urinaire nocturne Absence d ’élévation des taux d ’ ADH pendant le sommeil chez certains énurétiques (25 %) - polyurie nocturne relative - dépassement de la capacité vésicale +sommeil profond  énurésie Prof O Battisti, psychosomatique 10 Prof O Battisti, psychosomatique 10

Prof O Battisti, psychosomatique 0° Eveil 1°endormissement 4° réveil 2° Sommeil : variation du ratio REM / nREM cycles 3° > 6 mois: nREM--> REM 3 °< 6 mois: REM-->nREM < 24 mois:50 à 60 min 8 cycles -> 12 mois 6 cycles -> 24 mois 5 cycles > 24 mois > 24 mois 90 à 120 min Répartition Homogène Répartition surtout en 2° partie de nuit Distribution des REM dans la nuit : Un rappel sur l’installation de l’architecture du sommeil Prof O Battisti, psychosomatique 11 Prof O Battisti, psychosomatique 11

Prof O Battisti, psychosomatique « profondeur » du sommeil de l ’énurétique absence de modulation du rythme circadien d ’ADH passage altéré entre les stades de sommeil suite à un stimulus (auditif) absence de perception de la distension vésicale pendant le sommeil « nocturia » >< « énurésie » Prof O Battisti, psychosomatique 12 Prof O Battisti, psychosomatique 12

Prof O Battisti, psychosomatique Réveil nocturne « nocturia » 7 - 15 ans 10 % enfants se relèvent occasionnellement la nuit pour uriner 4 % toutes les nuits « énurésie » 15 % à 7 ans nocturia + ? Alarme = énurétique >>> nocturique Prof O Battisti, psychosomatique 13 Prof O Battisti, psychosomatique 13

Instabilité vésicale +/- énurésie Besoins pressants Fuites diurnes Arrive trop tard car fort concentré sur ses jeux Rétention volontaire Position pour se retenir Boissons faibles la journée Prof O Battisti, psychosomatique 14 Prof O Battisti, psychosomatique 14

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Répercussion de l’énurésie nocturne Vie familiale Préoccupation des mères Impact émotionnel Relation sociale Odeur Surcroît de lessive Coût financier (200 euros/an) Conflit dans le couple Somatique Lésions cutanées siège et face interne des cuisses Irritation macération Psycho-affective Anxiété culpabilité opposition État infantile Perte de l’estime de soi Réduction des contacts sociaux Prof O Battisti, psychosomatique 16 Prof O Battisti, psychosomatique 16

Prof O Battisti, psychosomatique Evolution Guérison spontanée Disparition de l’énurésie chez 15 % des enfants non traités Prise en charge ? Qualité de la vie Répercussion sociale Estime de soi Souhait des familles et du patient Prof O Battisti, psychosomatique 17 Prof O Battisti, psychosomatique 17

Instabilité vésicale +/- Enurésie : Traitement Troubles diurnes associés Anticholinergiques Oxybutynine (Ditropan: sirop, comp) Toltérodine (Détrusitol comp) Betanechol pour les vessies peu toniques Rééducation périnéale À partir de 4 ans Idéal = fille en âge scolaire Soutien psychologique Prof O Battisti, psychosomatique 18 Prof O Battisti, psychosomatique 18

Prof O Battisti, psychosomatique Hygiène de vie Responsabiliser l’enfant dans la gestion de son problème Répartir les boissons sur la journée y compris à l’école Éviter les boissons gazeuses sucrées et caféinées Répartir les mictions sur la journée Expliquer à l’enfant qu’il ne doit pas se retenir Veiller à un sommeil de durée suffisante Inciter l’enfant à aller dormir chez des amis Inciter l’enfant à partir en voyage scolaire Prof O Battisti, psychosomatique 19 Prof O Battisti, psychosomatique 19

Enurésie primaire : traitement Alarme nocturne Pipi stop Dispositif capteur d’humidité dans le lange ou le slip Sonnerie Absence d’effet secondaire Induction d’un réflexe conditionné Efficace rapidement (4 semaines) Effet durable Prof O Battisti, psychosomatique 20 Prof O Battisti, psychosomatique 20

Enurésie primaire : traitement Minirin: la forme comprimé semble plus efficace Demande médecin conseil: “énurésie de type IV ou cognitive” Dose progressive de semaine en semaines Succès = 6 nuits sèches/semaines Maintenir trois mois minimum Doses dégressives de 15 j en 15 j Prof O Battisti, psychosomatique 21 Prof O Battisti, psychosomatique 21

Mécanismes d’action des médicaments : Desmopressine ( 0.2 -> 0.6 mg/j): Récepeteur cérébral 1b Récepteur tubulaire « succès » …attendre 6 semaines; rechute fréquente Après arrêt du traitement  Imipramine ( 0.9 -> 1.5 mg/kg): -diminution du temps REM, augmente la sécrétionde l’ADH et réduit l’instabilité du Détrusor. « succés »…attendre 6 semaines; rechute moins fréquente Prof O Battisti, psychosomatique 22