AMYLOSE RÉNALE Dr AZZOUZ - HCA

Ensemble de maladies caractérisées par : Protéines insolubles I – INTRODUCTION Ensemble de maladies caractérisées par : Protéines insolubles L’amylose est faite principalement : D’une protéine fibrillaire qui caractérise chaque type d’amylose, D’un composant mineur, glycoprotéique, commun à toutes les amyloses que l’on nomme le composant P. L’atteinte rénale se retrouve dans de nombreux types d’amylose. Les amyloses rénales : amyloses AL et AA. /20

II - INTÉRÊT DE LA QUESTION Fréquence : L’atteinte rénale est par sa fréquence la plus importante. PNC : Le rein est l’organe dont l’atteinte détermine le PNC. Évolue inexorablement vers l’IR. Première cause de mortalité malgré le recours aux techniques de TRT de l’IRC. Thérapeutique : Importance du traitement préventif Conseils génétiques. /20

III - MISE EN ÉVIDENCE ET CARACTÉRISATION DE L’AMYLOSE MO : le DGN de l’amylose se fait par l’histologie. Les dépôts amyloïdes ont des caractères communs : Situation extrarénale, Structure amorphe en MO.  mise en évidence de la substance amyloïde : par coloration rouge Congo spécifique de l’amylose. Avec des techniques histologiques, la nature de la protéine amyloïde peut être approchée. ME : L’étude ultrastructurale est indispensable (nécessaire) au DGN des petits dépôts amyloïdes. Les fibrilles amyloïdes ont un aspect caractéristique commun à toutes les amyloses « feuillet -plissé » caractéristique. Étude immuno-histochimique : Permet de préciser dans un grand nombre de cas la nature de la protéine amyloïde. Elle se fait par immunofluorescence ou méthode immuno-enzymatique sur des prélèvements congelés. On utilise les anti-sérum anti-AA ou anti-chaînes légères appropriées. /20

L’amylose AL apparaît le plus souvent « primitive ». IV – ÉTIOPATHOGÉNIE Le rein est un des organes cibles des amyloses systémiques, le type AL, AA et de certaines formes héréditaires. 1. Amylose AL : La protéine amyloïde contient des chaînes légères entières ou des fragments de chaînes légères d’Ig. Les fibrilles se forment par protéolyse des chaînes légères normales ou anormales. La chaîne légère en cause est le plus souvent Lambda, Kappa, ou chaîne lourde gamma d’Ig. La découverte d’une amylose AL doit faire rechercher un myélome, une maladie de Waldenström ou une gammapathie monoclonale. L’amylose AL se développe dans moins de 10% des myélomes et est rare dans la maladie de Waldenström. L’amylose AL apparaît le plus souvent « primitive ». L’atteinte cardiaque fait toute la gravité de cette amylose. /20

- amylose acquise ou réactionnelle, - amylose de la FMF, 2. Amylose AA : Les fibrilles amyloïdes sont constituées de protéine AA qui dérive d’un précurseur sérique, la protéine SAA qui est une protéine majeure de l’inflammation. Elle est synthétisée par le foie sous l’influence de l’action de plusieurs cytokines (IL1, IL6, TNF). Les amyloses AA regroupent deux formes principales d’amylose systémique : - amylose acquise ou réactionnelle, - amylose de la FMF, L’amylose AA a longtemps été la forme la plus importante des amylose, due notamment aux suppurations prolongées ostéo-articulaires (ostéomyélite) ou pleuro-pulmonaires (tuberculeuses ou non). Actuellement, les causes les plus fréquentes d’amylose AA sont les maladies rhumatismales chroniques, les maladies intestinales chroniques, plus rarement le Sd de REITER et le rhumatisme psoriasique. Certaines affections malignes comme le Kc du rein et la maladie de Hodgkin peuvent s’accompagner d’une amylose AA. L’atteinte rénale est présente dans 90% des cas et constitue une cause majeure de décès. En plus : Infectieuse : lèpre, mucoviscidose, dilatation de bronche, toxicomanie, ostéomyélite. Maladie inflammatoire : maladie de BEHCET, maladie de Whipple, rectocolite hémorragique, brûlure étendue. /20

3 variétés principales d’amylose héréditaire avec atteinte rénale : - FMF. - Les amyloses type Ostertag, - Les neuropathies amyloïdes héréditaires. /20

IV - CLASSIFICATION ET PRINCIPALES VARIÉTÉS DES AMYLOSES RÉNALES.  À chaîne légère lambda (Kappa) – (amylose AL). Myélome multiple, Maladie de Waldenström. Gammapathie monoclonale. Amylose primitive +++  Amylose réactionnelle : SAA (amylose AA). TBC pulmonaire, Suppuration chronique (pulmonaire, osseuse, état paraplégique), Rhumatisme inflammatoire chronique, PR, SPA, Maladie de Crohn, Kc, maladie de Hodgkin, tumeur solide.  Amylose héréditaire: Atteinte rénale prédominante : Maladie périodique (FMF)  SAA (amylose AA), Sd de Muckle et Wells  SAA (amylose AA), Néphrologie dite de type Ostertag  ApoA (amylose Apo), lysozyme (amylose lyso), chaîne  de fibrinogène (amylose FibA). Atteinte neurologique prédominante : Neuropathie familiale portugaise  TTR (amylose TTR) ATTR. Neuropathie familiale Finlandaise  gelsoline (amylose Gel) Neuropathie familiale Lowa (Irlandaise)  ApoA (A Apo1) Amylose des dialysés :  2 microglobuline like. /20

V - MANIFESTATIONS CLINIQUES 1. L’atteinte rénale (néphropathie amyloïde) : Néphropathie glomérulaire, Elle est prédominante au cours des amyloses secondaires y compris la FMF, Phase préclinique (asymptomatique) Phase protéinurique : s’installe progressivement,  Phase néphrotique  (mode révélateur 75% des cas). Insuffisance rénale  Stade terminal de l’IR  /20

- Thrombose des veines rénales (4-40%) - IRA Complications pouvant émailler l’évolution de la néphropathie amyloïde : - Thrombose des veines rénales (4-40%)  - IRA  /20

2. Atteintes extrarénales : Dans l’amylose AA :  Organes cibles : Glandes endocrines, articulations et muscles, système respiratoire, système hématopoïétique, cœur, peau, SN, tractus gastro-hépato-intestinal, en plus du rein. Examen systématique : électrophorèse des P, Ca, Enz hépatiques, ECG, échocard, complément. Rechercher une Insuffisance surrénalienne. Amylose AA et AL : Hépatomégalie, splénomégalie, atteinte intestinale, atteinte surrénalienne. Amylose AL presque exclusivement  cardiomyopathie restrictive avec troubles du rythme, microvoltage ECG, IC. Neuropathie périphérique, Système autonome avec hypotension orthostatique, Sd du canal carpien. FMF :  Crise douloureuse abdominale ou articulaire intense (inflammation des séreuses) : Organe cible de l’infiltration amyloïde : cœur, reins, intestin, surrénales, foie.  Amylose héréditaire : organes cibles : SN, cœur, rein.  Amylose AL : organes cibles : SN, cœur, plus rarement les reins.  Amylose AA : foie, rate (rein aussi). /20

VI - DGN DE L’AMYLOSE RÉNALE : Histologique, coloration au rouge Congo. DGN est suggéré par les circonstances étiologiques, par l’association à des atteintes viscérales extrarénales. La preuve histologique est apportée par une biopsie. 1. Lésions rénales observées à la PBR : Les dépôts amyloïdes peuvent intéresser toutes les structures. L’évolution se fait vers l’oblitération complète du floculus : « pain à cacheter amyloïde ». Les dépôts amyloïdes intéressent également : Les membranes basales tubulaires, Les vasa-rectas, L’interstitium, Les artérioles sont presque toujours atteintes. Dans des cas assez exceptionnels, l’amylose peut ne toucher que les vaisseaux sans atteinte glomérulaire (PFA LOWA) et dans d’autres que l’intestin (A Lys). Il n’y a pas de corrélation entre l’abondance des dépôts et le débit de la protéinurie. /20

utilisant le composant P marqué au technétium (traceur radioactif). 2. Scintigraphie : utilisant le composant P marqué au technétium (traceur radioactif). Excellente sensibilité. D’autre part, l’étude de la décroissance plasmatique de la radioactivité et de son élimination urinaire fournissent des mesures reflétant indirectement la masse amyloïde totale présente dans l’organisme. Elle n’est pas largement répandue mais la méthode reste originale et prometteuse. /20

Celui de la maladie amyloïde elle-même, VII – TRAITEMENT Deux volets : Celui de la maladie amyloïde elle-même, Celui de l’IR qu’elle entraîne. Traitement de l’amylose : - Amylose immunoglobulinémique b) - Amylose secondaire  c) - FMF /20

2. Traitement de l’IRCT d’origine amyloïde : L’IR est l’une des principales causes de décès des patients atteints d’amylose particulièrement amylose AA. Le TRT symptomatique de l’IRC par l’hémodialyse et transplantation ont permis une amélioration du PNC vital. Néanmoins, comme pour d’autres maladies systémiques la survie de ces malades en hémodialyse est nettement inférieure à celle de l’ensemble des patients dialysés. Le traitement en lui même est rendu différent par nombreuses complications : Thrombose itératives des abords vasculaires, Troubles du rythme cardiaque en rapport avec des localisations myocardiques de dépôts, Dénutrition d’installation progressive est fréquente car les patients restent protégés. Ces complications sont souvent la cause des décès. /20

MALADIE AMYLOÏDE DU DIALYSÉ Cette complication très souvent méconnue car elle peut rester longtemps sans expression clinique. Elle se caractérise par la formation de dépôts amyloïdes dans les tissus de soutien : synoviales, ligament articulaire, tendons, os. Constituée essentiellement de 2 microglobuline Ces dépôts amyloïdes contiennent aussi en petites quantités : Chaînes de globuline (14KD), Des chaînes légères Kappa ou lambda (20KD), 2 macroglobuline (150KD). 1. Sur le plan clinique : Sd douloureux périarticulaire, en particulier Sd du canal carpien et douleurs scapulaires. /20

(85-90% des cas) au delà de 12 ans de dialyse. Caractérisé par : - Sd du canal carpien : (85-90% des cas) au delà de 12 ans de dialyse. Caractérisé par : Paresthésies douloureuses des doigts, Les manœuvres de Tinelet de Phalen sont +.  Diminution de la vitesse de conduction nerveuse motrice dans le nerf médian en-dessous du ligament antérieur de carpe. Dans les formes évoluées : amyotrophie sévère des muscles de la loge Thenar et inter-osseux. b) - Douleurs des épaules : Surtout nocturnes, majorées au cours de la séance de dialyse. S’associent à +/- impotence fonctionnelle. /20

c) - Dépôts amyloïdes intra-osseux : formation de géodes qui siègent dans : Le carpe, le col anatomique et la têt de l’humérus, la région péri-acétabulaire, tête et col du fémur, condyles fémoraux, plateaux tibiaux, exceptionnellement astragale ou calcanéum. Ces géodes, cerclées d’une fin liserée à la radio. Douleurs scapulaires (géodes de l’extrémité supérieure de l’humérus). Sd du canal carpien (géode du carpe), Les géodes qui se développent dans des zones portantes  fracture pathologique. Effondrement du toit du cotyle, fracture spontanée du col du fémur, enfoncement d’un plateau tibial. /20

d) - Spondylo-arthropathie érosive Des érosions apparaissant sur les plateaux vertébraux des vertèbres adjacentes avec aspect condensé. Destruction progressive du disque intervertébral  aspect pseudo-spondylodiscite caractéristique avec formation d’un bloc vertébral. Tassements vertébraux secondaires à l’érosion du corps vertébral. /20

Conclusion • L’incidence de l’amylose AA est en diminution dans les pays occidentaux. • Les maladies inflammatoires chroniques y sont la première cause d’amylose AA. • Le diagnostic d’amylose AA idiopathique ne doit être porté qu’après avoir éliminé une autre variété d’amylose AL ou héréditaire. • La néphropathie amyloïde doit être dépistée au cours des maladies inflammatoires chroniques par la recherche systématique et régulière d’une protéinurie. • Le traitement de l’amylose AA requiert la maîtrise de l’inflammation évaluée au mieux par la mesure de la SAA.