Simulation et apprentissage cognitif JP. Fournier Département de Pédagogie Médicale Centre de Simulation Médicale Faculté de Médecine Université de Nice Sophia Antipolis

DU de Pédagogie et d’Enseignement Rationnel Difficultés des étudiants en raisonnement clinique ; Expertise à acquérir durant le cursus ; Evaluation finale sur cet aspect ; Acquisition à travers un enseignement facultaire (connaissances) et des stages (organisation) ; Organisation d’autant plus efficace que plus précoce ; Organisation d’autant plus efficace que plus de contacts avec les patients ; Stages très hétérogènes dans leur performance didactique… Apports de séances de simulation dédiées, débutées dès la 3ème année (DCEM 1 – L3) ? DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Comment détourner les recommandations Phase d’analyse : 3 aspects : Rétention d’informations conditionnée par l’engagement actif des étudiants ; Rappels didactiques brefs si besoin ; Généralisation au domaine professionnel des étudiants. D’après Rudolph JW. Acad Emerg Med 2008 DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Comment détourner les recommandations Interactions étudiants / cas : Données pertinentes Hypothèses Décision d’investigations Décisions thérapeutiques Décisions d’orientation Justification des diagnostics et décisions Interrogation de tous les étudiants 3 aspects : Rétention d’informations conditionnée par l’engagement actif des étudiants ; Rappels didactiques brefs si besoin ; Généralisation au domaine professionnel des étudiants. Sélection des objectifs Scenario Mise au point courte DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation D’après Rudolph JW. Acad Emerg Med 2008 Bond WF. Acad Emerg Med 2006

Sessions Cas 1 Cas 2 Groupe 1 Groupe 2 Acteurs Spectateurs  Interrogatoire  Examen physique  Communications  Prescriptions :  Examens complémentaires,  Traitements 15 min Debriefing 1 : Informations pertinentes Interprétation des examens complémentaires Diagnostics argumentés Traitements, orientation argumentés Check-list 15 min Debriefing 2 : Mise au point sur la pathologie traitée 15 min DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Organisation  Pendant le temps de stage ;  Chefs de service prévenus ;  Présence obligatoire ;  Groupes de 10 ;  Tenue de travail, stéthoscope ;  Évaluation. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Préparation d’un cas Sélection des objectifs Construction Feed back des moniteurs Moniteurs Révision Pilotage Feed back des étudiants Fonctionne a priori ? Utilisation DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Protocole d’étude Objectifs d’apprentissage : cognitifs / techniques Paramètres vitaux et leur évolution Histoire clinique Antécédents Équipement nécessaire Regroupement d’informations relevantes DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Préparation d’un cas DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Préparation d’un cas EBM DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Organisation du debriefing  Modèle de Rudolph « détourné » ; Check-list. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Organisation du debriefing Hypothèses argumentées ; Regroupement d’informations pertinentes. Rend explicites les représentations cognitives des étudiants ; Accède à leurs conceptions erronées ; Fournit une rétro action explicite. Regroupement d’informations cliniques et paracliniques pertinentes. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation D’après Raemer D. Simul Healthc 2011

Mesure de la progression en DCEM 1 par Test de Concordance des Scripts P = NS P < 0,0001 Après 8 cas de simulation, les étudiants de DCEM 1 ont atteint un niveau de performance en raisonnement médical non différent de celui d’étudiants de DCEM 2 (même cursus, un an de stage, pas de séance de simulation). DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 1 par Test de Concordance des Scripts 4 groupes de niveau initial (TCS) :  G1 :  = 12,15 ± 4,82  G2 :  = 8,24 ± 4,67  G3 :  = 6,51 ± 4,61  G4 :  = 3,19 ± 5,36 p = 0,0006 p = NS p = NS Ce sont les étudiants les plus faibles qui tirent le plus grand bénéfice des séances de simulation. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 1 par Test de Concordance des Scripts  Pas de corrélation avec l’examen final :  = 0,066, p = 0,2437  = 0,063, p = 0,2618 DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 4 par dossier format ECN  Douleur thoracique caractéristique aux urgences (ECG) ;  Arrêt cardiaque sur FV ;  Prise en charge de l’ACR, défibrillation (DSA) ;  Prise en charge du SCA-ST+ ;  Désaturation : PNO suffocant : exsufflation ;  Appel en cardio pour angioplastie ;  Appel au SAMU pour transfert ultérieur en réanimation pour hypothermie contrôlée. Arrêt cardiaque en salle d’embarquement à l’aéroport. Prise en charge initiale par interne de santé publique et secouriste. Intervention du SMUR.  Prise en charge initiale ;  Prise en charge spécialisée ;  Diagnostic du SCA-ST+ (ECG) ;  Signification de la mydriase ;  Informations au régulateur ;  Désaturation : examen clinique ?  Interprétation d’une courbe de survie de Kaplan Meyer ; (Böttinger N Engl J Med 2008).  Algorithme universel ;  Médicaments ;  Causes de désaturation après MCE ;  Intérêts de la coronarographie post ACR (Spaulding N Engl J Med 1997) ;  Intérêt de l’hypothermie modérée post ACR (Wolfrum Crit Care Med 2008). DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 4 par dossier format ECN Sim + Sim - p Effectif 23 18 Dossier (/100) 44,24 ± 5,94 37,20 ± 7,57 0,0164 Question 8 (/ 12) 6,94 ± 1,58 6,55 ± 2,96 NS 12 dossiers (/ 1200) 599,79 ± 75,03 595,82 ± 63,61 Gain moyen de 7 points, soit environ 150 places ; La simulation n’est pas appropriée pour l’enseignement de la LCA. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 2 par dossier format ECN Participants Non participants p Effectif 26 121 H/F 0,83 1,17 NS Age 22 ± 1 23 ± 1 Score aux autres épreuves écrites 124,70 ± 12,77 114,04 ± 17,44 0,001 Score α Index de difficulté Index de discrimination Question(s) éliminée(s) Dossier 1 (Urologie) 0,49 0,45 ± 0,33 0,42 ± 0,22 1/8 Dossier 2 (Cardiologie) 0,74 0,49 ± 0,35 0,50 ± 0,10 Dossier 3 0,51 ± 0,35 0,55 ± 0,11 DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

Mesure de la progression en DCEM 2 par dossier format ECN Participants Non participants Δ p Dossier 1 48 ± 12 37 ± 12 + 29% 0,001 Dossier 2 62 ± 9 46 + 12 + 34 % < 0,001 Dossier 3 62 ± 12 52 ± 16 + 19 % 0,007 Sim Urologie Sim Cardiologie p Dossier 1 (Urologie) 46 ± 13 43 ± 11 0,41 Dossier 2 (Cardiologie) 61 ± 11 63 ± 6 0,72 DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Mais… Participants Non participants p Effectif 26 121 H/F 0,83 1,17 NS Age 22 ± 1 23 ± 1 Score aux autres épreuves écrites 124,70 ± 12,77 114,04 ± 17,44 0,001 Participants Non participants Δ p Dossier 1 48 ± 12 37 ± 12 + 29% 0,001 Dossier 2 62 ± 9 46 + 12 + 34 % < 0,001 Dossier 3 62 ± 12 52 ± 16 + 19 % 0,007  La simulation présente des critères de motivation des étudiants ;  Effet d’entraînement générique, indépendant des cas ? D’après Issenberg SB Med Teacher 2005 Mc Caghie WC. Med Educ 2009 Pelaccia Th. Pédagogie Médicale 2008 Ten Eyck RP Ann Emerg Med 2009 DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation

DU de Pédagogie et d’Enseignement Avenir Remplacer à terme des cours magistraux par des séances de simulation hifi dédiées ; Pneumologie : « grands syndromes » : dyspnée, douleur thoracique, épanchements pleuraux,… Extension en cas de succès : cardiologie, module 11. DU de Pédagogie et d’Enseignement par Simulation