CHOIX DE LA PROTHESE AORTIQUE ____________________________________ Docteur JM PORTE Centre Cardiologique du Nord RA = première valvulopathie opérée en Europe (34% EHS) Devrait continuer à s’accroitre (malgré la large utilisation des statines) : vieillissement de la population ; critères plus précoces (1 cm² / 0.6 cm²/m²) => Problème quotidien Problème non définitivement tranché malgré 46 ans de chirurgie de remplacement valvulaire prothétique (1960) : - évolution du matériel (performances hémodynamiques, thrombogénicité et durabilité) - l’espérance de vie augmente régulièrement => concept évolutif - quasiment pas d’étude randomisée (deux : Edimburg + Veterans ; années fin 70 - 80 ; Björk - Hancock) et pas avec les bioprothèses bovines, ni porcines de dernière génération - recommandations issues de multiples études observationnelles rétrospectives, avec des suivis très rarement > 15 ans => recommandations le plus souvent avec niveau de preuve C (consensus experts) => exposé = expliciter les bases du raisonnement permettant de trouver le bon compromis pour un patient donné

LA PROTHESE « IDEALE » ___________________________________________ - Implantation facile : chirurgicale ; percutanée ? - Bonnes performances hémodynamiques - Faible thrombogénicité - durabilité normal

« Remplacer une valve native par une prothèse, c’est remplacer une maladie par une autre » Pr J. ACAR normal

COMPLICATIONS LIEES AUX PROTHESES ___________________________________________ - Accidents thrombo-emboliques - Accidents hémorragiques liés au traitement anticoagulant - Détérioration structurelle de la prothèse et risque d’une réintervention - Endocardite - Fuites para-prothétiques - Mismatch patient - prothèse - « petits » inconvénients (bruit ; utilisation du porc …) normal

- Prothèses mécaniques : - bille - disque - double ailette DE QUELS SUBSTITUTS VALVULAIRES DISPOSE-T-ON ? __________________________________________________ - Prothèses mécaniques : - bille - disque - double ailette - Bioprothèses avec armature : - porcines - péricardiques - Bioprothèses stentless - Homogreffes - Autogreffe (Ross) Prix d’une prothèse : environ 3000 euros TTC en moyenne normal

- Deux études randomisées (Edinburgh - Veterans) : DONNEES DE LA LITTERATURE __________________________________________________ - Deux études randomisées (Edinburgh - Veterans) : - Edinburgh : Oxenham, Heart 2003;89:715-721 - Veterans : Hammermeister, JACC 2000;36:1152-1158 - années fin 70 - début 80 - Björk-Shiley versus bioprothèse porcine (Hancock ou CE) - effectifs : 533 et 575 Pts - suivi de 15 ans et 20 ans - Nombreuses études rétrospectives observationnelles - Peterseim, JTCS 1999;117:890-897 - Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7 - Jamieson, Ann Thorac Surg 1998;66:S40-3 - Khan, JTCS 2001;122:257-269 - Hanania, Arch Mal Cœur 2004;97:7-14 normal

Comparaison P. mécaniques et P Comparaison P. mécaniques et P. biologiques SURVIE - Edinburg ___________________________________________________ Survie actuarielle avec la prothèse initiale intacte Survie actuarielle Bjork : 23.5% BP : 6.7% p < 0.0001 Bjork : 25% BP : 22.6% p = 0.39 - Pas de différence significative en terme de survie pour un suivi de 20 ans - Meilleure survie avec une prothèse intacte pour les prothèses mécaniques - P. mécaniques : plus d’hémorragies - Bioprothèses : beaucoup plus de réinterventions : 67.8% contre 12.2% à 20 ans (p<0.0001) MAIS : bioprothèses anciennes (Hancock et CE porcines) ; majorité de patients jeunes < 65 ans ; anticoagulation forte - Pas de différence significative en terme de survie pour un suivi de 12 ans - Meilleure survie avec prothèse intacte pour les prothèses mécaniques (significatif pour les mitrales ; limite avec p = 0.052 pour les aortiques) => prob. de dégénérescence des bioprothèses - Prix à payer = plus d’hémorragies avec PM. MAIS : - bioprothèses anciennes (Hancock et CE porcines) - Majorité de patients jeunes < 65 ans NB : - mortalité réintervention pour dégénérescence de la bioprothèse = 19% - seulement 50% environ de survivants à 12 ans normal Oxenham, Heart 2003;89:715-721

Comparaison P. mécaniques et P Comparaison P. mécaniques et P. biologiques SURVIE - Veterans ___________________________________________ - Meilleure survie à 15 ans pour les prothèses mécaniques en position aortique avec un prix à payer : plus d’hémorragies. - Plus de réinterventions pour les bioprothèses : 29% contre 10% à 15 ans (p = 0.004) - Sous groupe > 65 ans : pas de différence significative en terme de détérioration structurelle de valve en position aortique - Différence significative en terme de survie en faveur des prothèses mécaniques pour un suivi de 15 ans uniquement en position aortique (pas mitrale) - Prix à payer = plus d’hémorragies avec PM. MAIS : - bioprothèses anciennes (standard Hancock et Hancock MO => 1ère génération) - Majorité de patients jeunes < 65 ans (âge moyen = 59 ans) - Dans le sous groupe > 65 ans : pas de différence significative en terme de détérioration structurelle de valve NB : - 20 à 30% seulement de survivants à 15 ans normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8 NB : - bioprothèses de 1ère génération (Hancock standard et Hancock MO) - Majorité de patients jeunes < 65 ans (âge moyen = 59 ans) - anticoagulation forte

SYNTHESE ETUDES RANDOMISEES Comparaison P. mécaniques et P SYNTHESE ETUDES RANDOMISEES Comparaison P. mécaniques et P. biologiques ___________________________________________________ - Pas de différence très notable de survie globale à 15 - 20 ans entre prothèses mécaniques versus bioprothèses de 1ère et 2ème génération - Meilleure survie avec une prothèse intacte en faveur des prothèses mécaniques avec un prix à payer : plus d’hémorragies - Plus de réinterventions pour détériotation structurelle avec les bioprothèses : - surtout en position mitrale - surtout pour les sujets jeunes (< 65 ans) - Survie à long terme globalement très médiocre : - 50% de survivants à 12 ans - 20 à 30% à 15 ans - 22 à 25% à 20 ans - Différence significative en terme de survie en faveur des prothèses mécaniques pour un suivi de 15 ans uniquement en position aortique (pas mitrale) - Prix à payer = plus d’hémorragies avec PM. MAIS : - bioprothèses anciennes (standard Hancock et Hancock MO => 1ère génération) - Majorité de patients jeunes < 65 ans (âge moyen = 59 ans) - Dans le sous groupe > 65 ans : pas de différence significative en terme de détérioration structurelle de valve NB : - 20 à 30% seulement de survivants à 15 ans normal

ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES (% années-pts) _________________________________________________ - Pas de différence significative entre PM et BP pour le risque TE (1 à 2 % / pt / an) - Hanania : Accidents TE x 3 en position mitrale ; Edinburg : TE x 2 à 3 en mitral/aortique. - Pour Khan et Veterans : idem Ao et mitral. => pas de différence significative entre PM et BP pour le risque TE : # 1 à 2 % années-patients

THROMBOSE DE PROTHESE (% années-pts) _________________________________________________ - Risque de thrombose de prothèse mécanique : - # 0.1 à 0.3 % années-pts - Mitrale > aortique - Bille > disque > double ailette - augmente en post-op. précoce - Risque de thrombose de bioprothèse # 0 % années-pts hormis les 3 premiers mois - Veterans : Pas de différence significative entre PM et BP pour le risque de thrombose de valve (0.1 % / pt / an) ; idem Ao et mitral. - Habituellement : - Mitrale > aortique - prothèses bille > disque > double ailette, surtout en position mitrale - Evènement grave : - Veterans : mortalité = 83% - Risque de thrombose de bioprothèse # 0 %/pt/an hormis les 3 premiers mois (Heras JACC 1995;25:1111-9) ; surtout en position mitrale.

RISQUE D’ENDOCARDITE SUR PROTHESE (% années-pts) ___________________________________________________ - habituellement : 0.5% années-pts. => Pas de différence significative entre PM et BP pour le risque d’endocardite : < 1 % annés-pts

=> En position aortique, pas de différence significative entre RISQUE DE FUITE PARA-PROTHETIQUE (% années-pts) _________________________________________________ - Veterans : en position mitrale, significativement plus de fuite para-prothétique pour les prothèses mécaniques versus bioprothèses. => En position aortique, pas de différence significative entre PM et BP pour le risque de fuite para-prothétique : < 1 % années-pts

MISMATCH PATIENT - PROTHESE __________________________________________________ Avantage des prothèses mécaniques à double ailettes et des stentless pour les petits anneaux (19 - 21) Valeurs de références d’EOA obtenues in vivo dans la littérature. normal Prophylaxie du PPM : choisir une prothèse telle que : EOA théorique > 0,85 x SC (m²) Blais, Circulation 2003,108:983-988

RISQUE HEMORRAGIQUE (% années-pts) _________________________________________________ - Veterans : en position mitrale, significativement plus de fuite para-prothétique pour les prothèses mécaniques versus bioprothèses. => Différence significative entre PM et BP pour le risque hémorragique : PM # 2 à 3 % années-pts BP # 1 % années-pts

RISQUE HEMORRAGIQUE étude des VETERANS ___________________________________________ A 15 ans, 50% des patients porteurs d’une prothèse mécanique ont présenté une complication hémorragique. - Veterans : Environ 30% de complications hémorragiques dans le sous groupe des bioprothèses : 1/3 des patients avec bioprothèse recoivent des anticoagulants (le plus souvent pour FA). - Dans Edinburg, 25% des bioprothèses mitrales ont des AVK et 15% des bioprothèses aortiques ont des AVK. normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

Complications hémorragiques à 20 ans RISQUE HEMORRAGIQUE - étude d’EDINBURG _________________________________________ Complications hémorragiques à 20 ans Prothèses mécaniques Bioprothèses total : 55.6% 43.6% majeures : 40.7% 27.9% 57% % patients traités par AVK 36% 33% 15% Oxenham, Heart 2003;89:715-721

RISQUE HEMORRAGIQUE étude AREVA ___________________________________________ - Les hémorragies mineures sont 2 à 3 fois plus fréquentes que les hémorragies sévères - La réduction du degré d’anticoagulation (INR 2 - 3) s’accompagne d’une réduction des hémorragies (surtout pour les hémorragies mineures) sans augmentation du risque TE - Les hémorragies mineures sont 2 à 3 fois plus fréquentes que les hémorragies sévères - La réduction du degré d’anticoagulation (INR 2 - 3) s’accompagne d’une réduction des hémorragies (surtout pour les hémorragies mineures) sans augmentation du risque TE NB : SPAF III : risque hémorragique = 1.5% patients-années avec INR 2 à 3 normal Acar, Circulation 1996;94:2107-2112

Dégénérescence fibro-calcaire (+++) DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES ___________________________________________________ Déchirures : premières bioprothèses péricardiques (Ionescu, Vascor, Pericarbon …) quasi disparues avec les bioprothèses péricardiques de dernière génération : CE péricardique = PERIMOUNT® Dégénérescence fibro-calcaire (+++) CE péricardique commercialisée à partitr de 1981 normal Le Tourneau Circulation 1999;100(suppl II):II11-16

DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES ____________________________________________ normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES ____________________________________________ Mais, chez les plus de 65 ans : pas de différence significative en position aortique : 9% vs 0%, p = 0.16 9% normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES (CE péricardique = PERIMOUNT®) _____________________________________________  70 ans : 10% de dégénérescence à 15 ans normal Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7

DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES (CE péricardique = PERIMOUNT®) ____________________________________________ (15 ans) 65 ans : 20% de détériorations structurelles à 15 ans 70 ans : 10% de détériorations normal Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7

BIOPROTHESES STENTLESS ____________________________________________________ - pas de différence de survie vs autres bioprothèses (Walther) - meilleure hémodynamique pour les petits anneaux (19 et 21) : 30% des sujets âgés - pas de PPM - meilleure régression de la masse VG - mêmes problèmes de détériorations structurelles 8 ans Stentless : - meilleure hémodynamique pour les petis anneaux (19 & 21) ; anneaux de 19 et 21 : 30% des sujets âgés - pas de PPM - réduction du stress à proximité du stent => augmentation de la durabilité ? - meilleure régression de la masse VG - pas de démonstration d’une meileure survie par rapport aux autres bioprothèses - une étude randomisée (Walther, Circulation 1999) : pas de différence de survie ; meilleure régression de la masse VG normal Détérioration structurelle stentless (Freestyle®) Mohammadi, JTCS 2006;132:401-406 Walther, Circulation 1999;100(suppl II):II6-10

HOMOGREFFES AORTIQUES ___________________________________________________ HG cryopréservées : 15% DSV à 15 ans Grunkemeier, JHVD 1995;4:49-55 - habituellement : 0.5% années-pts. - pas de nette supériorité en terme de durabilité (surtout si non cryopréservées) - problème de disponibilité +++ - difficultés techniques en cas de réintervention => intérêt : endocardite aortique avec importantes lésions annulaires

ESPERANCE DE VIE APRES CHIRURGIE DE RVAo ___________________________________________ Survie relative après RVAo  71 ans normal => chez les sujets âgés, l’espérance de vie après RVAo est voisine de celle de la population générale. Kvidal, JACC 2000;35:747-56

ESPERANCE DE VIE EN FRANCE (INSEE) ________________________________________________

RESULTATS DE LA CHIRURGIE REDUX DE RVAo CHEZ LES SUJETS AGES _________________________________________ Lund, JTCS 1999;117:77-91 : homogreffes aortiques suivi jusqu ’à 25 ans 53% des pts avec une dégénérescence sont réopérés survie à 5 ans : si redux : 78% ; sinon : 33% > 80 ans : 32% (Kirsch) Mortalité réintervention valvulaire > 80 ans : 32% (Kirsch, J Heart V D 2004;13:991-996) : Mondor

1/ Possibilité ou non d’un traitement AVK : ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE ____________________________________________________ 1/ Possibilité ou non d’un traitement AVK : - observance - conditions de vie - souhait du patient +++ Non => Bioprothèse 2/ Traitement AVK déjà imposé : - autre prothèse mécanique - FA … Oui => Prothèse mécanique, sauf cas particulier normal

ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE _________________________________________________ 3/ AGE : < 65 ans > 75 ans Prothèse mécanique Bioprothèse ? Risque dégénérescence et réintervention Risque hémorragique Lund, JTCS 1999;117:77-90 suivi jusqu ’à 25 ans 53% des pts avec une dégénérescence sont réopérés survie à 5 ans : si redux : 78% ; sinon : 33% > 80 ans : 32% (Kirsch) Mortalité réintervention valvulaire > 80 ans : 32% (Kirsch, J Heart V D 2004;13:991-996) : Mondor normal 65 - 75 ans

ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE _________________________________________________ Tranche d’âge 65 - 75 ans comorbidités - risque réintervention Prothèse mécanique Bioprothèse Risque hémorragique ? Risque dégénérescence et réintervention Lund, JTCS 1999;117:77-90 suivi jusqu ’à 25 ans 53% des pts avec une dégénérescence sont réopérés survie à 5 ans : si redux : 78% ; sinon : 33% > 80 ans : 32% (Kirsch) Mortalité réintervention valvulaire > 80 ans : 32% (Kirsch, J Heart V D 2004;13:991-996) : Mondor normal - sexe féminin - chirurgie coronaire ou de l’aorte associée - sexe masculin - insuffisance rénale - insuffisance respiratoire - intervention extra-cardiaque (prostate…)

ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE ___________________________________________________ 4/ Cas particuliers : - femme jeune avec désir de grossesse : => bioprothèse - endocardite avec grosses lésions annulaires aortiques : => homogreffe - petits anneaux aortiques : => prothèse mécanique bileaflet ou bioprothèse stentless normal

RECOMMANDATIONS USA 2006 position aortique __________________________________________________ - Prothèse mécanique si patient déjà porteur d’une prothèse mécanique mitrale ou tricuspide - Bioprothèse si CI ou impossibilité de suivre un traitement AVK - Prothèse mécanique pour pts < 65 ans sauf préférence du patient - Bioprothèse pour pts  65 ans sans FDR thrombo-embolique (FA, ATCD TE, dysfonction VG sévère, hypercoag.) - Homogreffe pour endocardite sur prothèse - Bioprothèse pour jeune femme avec désir de grossesse I C I C IIa C IIb C Recommandations 2006 pour les prothèses mitrales : < 65 ans et FA : PM < 65 ans et RS : PM ou BP si préférence du pt > 65 ans : BP quel que soit le rythme NB : en 1998, le seuil était à 70 ans pour le prothèses mitrales Recommandations francaises (2005) : en position aortique : BioP pour les Pts > 70 ans normal ACC/AHA guidelines JACC 2006;48:598-675

« The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the healthcare provider and patient in light of all of the circumstances presented by the patient » « There are circumstances in which deviations from these guidelines are appropriate » ACC/AHA guidelines JACC 2006;48:598-675

EURO HEART SURVEY (2001) __________________________________________________ normal En pratique en Europe, le point de transition PM - BioP se situe autour de 75 ans : Pts  75 ans : 88% de bioprothèses Iung, Eur Heart J 2003;24:1231-1243

CONCLUSION ________________________________________________ Le choix du type de prothèse doit être personalisé L’âge est un élément très important mais insuffisant Tenir compte du souhait du patient, des comorbidités, du risque d’une réintervention, de l’espérance de vie, surtout dans la tranche d’âge 65 - 75 ans Futur : amélioration des traitements anti-calcifications bioprothèses percutanées ou trans-apical => concept « valve in valve » ? Causes des dégénérescences des bioprothèses : - phénomènes de rejet immunologique (humoral et cellulaire) malgré la fixation par glutaraldehyde : expériences de xénogreffe pré-traitée par G chez l ’animal => rejet plus fréquent chez les jeunes car système immunitaire plus actif rejet immunologique => inflammation => calcifications (idem athérosclérose ?) - métabolisme phospho-calcique (IRénaux …) - ?

RECOMMANDATIONS - EDINBURG ________________________________________________ « Patients undergoing single mitral valve or combined aortic valve and mitral valve replacement should receive mechanical protheses because of their superior durability compared with bioprotheses ». « Patients receiving a single aortic valve replacement who would be expected to live 10 years or more should receive a mechanical valve unless anticoagulation treatment is contraindicated ». Causes des dégénérescences des bioprothèses : - phénomènes de rejet immunologique (humoral et cellulaire) malgré la fixation par glutaraldehyde : expériences de xénogreffe pré-traitée par G chez l ’animal => rejet plus fréquent chez les jeunes car système immunitaire plus actif rejet immunologique => inflammation => calcifications (idem athérosclérose ?) - métabolisme phospho-calcique (IRénaux …) - ? Oxenham, Heart 2003;89:715-721

Calcifications - interactions avec le métabolisme phospho-calcique : DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES Mécanismes ___________________________________________________ Stress mécanique : pas de sutures le long des montants stent flexible (Elgiloy ...) Calcifications - interactions avec le métabolisme phospho-calcique : traitements anti-calcifications (amino-phosphates, agents tensio-actifs, bleu de toluidine, acides aminés oléiques alpha ….) Mécanismes immunologiques - inflammation Autres ?

MISMATCH PATIENT - PROTHESE (PPM) _______________________________________________ EOA > 0.85 cm²/m² : absence de PPM 0.65 < EOA < 0.85 cm²/m² : PPM modéré EOA < 0.65 cm²/m² : PPM sévère 1266 Pts PPM modéré : 36% PPM sévère : 2% - PPM décrit par Rahimtoola en 1978 : surface effective après implantation de la prothèse < surface de la valve native normale. - Blais (Canada - Pibarot) : 1266 Pts normal Blais, Circulation 2003,108:983-988

MISMATCH PATIENT - PROTHESE Perimount® __________________________________________________ EOA calculée in vitro EOA calculée en échodoppler normal EOA en fonction de la taille de la prothèse (Perimount®) Flameng ATS 2006;82:530-536

DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES (CE porcine) ____________________________________________ (15 ans) > 70 ans : 15% de détériorations structurelles à 20 ans normal Jamieson, Ann Thorac Surg 1998;66:S40-3

HOMOGREFFES AORTIQUES ___________________________________________________ 38% DSV à 10 ans 66% DSV à 15 ans - 618 Pts - majorité (76%) HG stérilisées par antibiotiques et conservées à 4°C - détériorations structurelles fonction de : - technique de préservation : HG stérilisées par AB vs HG fraîches ou cryopréservées - technique d’implantation : subcoronary vs root replacement - âge du receveur (> 70 ans) - âge du donneur (> 65 ans) - mismatch âge receveur - âge donneur - habituellement : 0.5% années-pts. Lund, JTCS 1999;117:77-91

TRAITEMENT PERCUTANE ___________________________________________ Equipe rouennaise du Pr CRIBIER phase initiale expérimentale chez le mouton implantation chez l’homme (CI à la chirurgie) : avril 2002 - début : avril 2002 - technique transveineuse (SIA) antérograde - Technique artérielle rétrograde - Stimulation VD à 220/min - 20 patients traités - étude I-REVIVE normal