Société de Médecine de Douai 18/11/2014 Les lymphomes Société de Médecine de Douai 18/11/2014

Spécialisé, Compliqué, MAIS Maladie à point de départ ganglionnaire De plus en plus fréquent Le patient demande souvent conseil à son médecin Une partie de la prise en charge se fait à domicile Maladie à point de départ ganglionnaire MAIS PAS QUE… Des autres organes lymphoïdes Des lymphoproliférations Des proliférations lymphoïdes à tropisme également Médullaire Maladie de Waldenström Et/ou sanguin LLC

Epidémiologie Globalement de plus en plus fréquent Tout age Facteurs de risques multiples Environnement, prédisposition Donc probablement processus «  multi-étapes» HIV, quelques maladie autoimmunes, déficit immunitaires Facteurs favorisants selon le type histologique Surtout LNH des tissus lymphoides associés aux muqueuses (helicobacter, chlamydiae…)

Maladie de Hodgkin: Définition Prolifération maligne des cellules lymphoides des ganglions lymphatiques avec présence de cellules de Reed Sternberg Qui n’est pas pathognomonique Tout age Un diagnostic = un comportement évolutif Longtemps localisée chez certains patients Rechutes rares après 2 ans Guérissable depuis 40 ans Guérir sans séquelle 4

Maladie de Hodgkin: I Clinique Circonstance de découverte Signes généraux: Adénopathie Découverte fortuite: médecine du travail élargissement du médiastin Rarement compression (syndrome cave supérieur) 5

Maladie de Hodgkin I Clinique Signes généraux: Fièvre Amaigrissement Sueurs Signes B (prurit) Adénopathie hématologique Ferme, indolore, longtemps non compressive, isolée 6

Maladie de Hodgkin II Diagnostic, Bilan Biopsie ganglionnaire indispensable Bilan d’extension Scanner thoracique Scanner abdomino pelvien Pet scan Biopsie de moelle 7

Le PET scan Fixation constante dans la maladie de Hodgkin Mais que faire des SUV modérément élevés? Les lymphomes peuvent s’accompagner de réaction inflammatoire non spécifique Intérêt pour l’évaluation précoce de la réponse +++

Maladie de Hodgkin II Diagnostic, Bilan Classification d’Ann Arbor Stade: I: adénopathie unique II: adénopathies multiples un seul coté du diaphragmatique III: adénopathies multiples de chaque coté du diaphragmatique IV: atteinte viscérale Signes d’évolutivité: Bilan préthérapeutique Échocoeur, PAC, casque réfrigérant, conservation sperme, contraception orale, préservation ovarienne Biologie: Syndrome inflammatoire: VS↑, CRP ↑, fibrinogène ↑. NFS: anémie inflammatoire, hyperleucocytose à polynucléaire, thrombocytose HIV 9

Maladie de Hodgkin III Pronostic Formes localisées Favorables Ou Défavorables Négativation rapide du TEP scan Formes disséminées Les limites de l’index pronostique 10

Maladie de Hodgkin III Traitement Chimiothérapie ABVD (adriblastine, bleomycine, vinblastine, deticène) le plus souvent Autre chimiothérapie Importance d’une réponse rapide, d’une négativation rapide du Pet scan Radiothérapie localisée Dans les formes localisées Dans le cadre de protocole De façon à évaluer résultats & séquelles En cas de rechute Gravité des formes réfractaires Intensification Anticorps monoclonal 11

Maladie de Hodgkin III Suivi Dépister le risque de rechute Pas de bon moyen Pas de scanner de TEP, une fois le diagnostic de masse résiduelle établi Surtout dans les 2 premières années Eviter les séquelles +++ Dentifrices riches en Fluor (Gouttières) Si RP cervicale haute Thyroide (si RP cervicale, rare maintenant) Cardiologique si 8 ABVD Si radiothérapie médiastinale: Pas de Tabagisme +++ Surveillance sénologique Ne pas exposer au soleil les zones irradiées +++ 12

Maladie de Hodgkin Messages clés Importance des règles hygiéno diététiques lors du suivi Gravité des échecs Excellent pronostic, nécessité d’un long suivi pour évaluer les nouvelles approches Parfois, prudence dans l’interprétation Histologique du TEP 13

Les lymphomes non-Hodgkiniens

Le système lymphoïde I Des structures: ganglions Des cellules: BUT reconnaître, contrôler ce qui est étranger Fonctionnel: IMMUNOLOGIE Cellulaire: Prolifération Activation Différenciation Controlées Moléculaire Signaux: cytokine, chemokine, ligand Récepteur Voie de signalisation

Les structures I: Le ganglion normal follicule Zone marginale centre germinatif manteau Zone T

Les structures II: Les autres tissus lymphoïdes normaux La rate: pulpe blanche Le thymus: différenciation des Lc T Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses Digestives B & T Bronchiques Conjonctivales Glandes exocrines: salivaire Thyroides…

Le système lymphoïde: les cellules I Les cellules tumorales Permettent la classification 2 types de lymphocytes Lc B Lc T (plus rares) 2 étapes de différenciation: Indépendante de l’Ag : réarrangement « germline » Dépendante de l’Ag: acquisition de mutation somatiques aléatoires Le microenvironnement Lymhocytes, macrophages, cellules endothéliales, cellules dentritiques

Küppers R et al. N Engl J Med 1999;341:1520-1529. V(D)J Recombination in B-Cell Development. Les lymphocytes B II Figure 1. V(D)J Recombination in B-Cell Development. Antibodies consist of two identical heavy chains and two identical κ or λ light chains. Each of these chains is subdivided into constant (C) and variable (V) regions. The variable-region genes are assembled by somatic recombination of V, diversity (D), and joining (J) segments for the heavy chains, and V and J segments for the light chains. In this recombination process, the DNA located between the rearranging gene elements is deleted from the chromosome or, in some instances, inverted. The germ-line DNA contains many different V, D, and J segments, so many different antibodies can be generated. Küppers R et al. N Engl J Med 1999;341:1520-1529.

La différenciation des lymphocytes B Indépendantede l’Ag: dans la MO Réarrangement d’un gène V avec un gène D & un gène J Quelques milliers d’Ig non mutées Passage dans le sang Rencontre de l’Ag dans le follicule ou centre germinatif Acquisition de mutation somatique ↓de l’affinité pour l’ag: apoptose ↑ de l’affinité: prolifération, Ac, mèmoire

Küppers R et al. N Engl J Med 1999;341:1520-1529. Assignment of Human B-Cell Lymphomas to Their Normal B-Cell Counterparts. Correspondance entre lymphoprolifération B et équivalent cellulaire normal Figure 4. Assignment of Human B-Cell Lymphomas to Their Normal B-Cell Counterparts. Naive B cells that recognize antigen with their antigen receptors establish germinal centers. In these structures the cells vigorously proliferate. The genomic DNA of these cells may then be subjected to somatic hypermutation, class switching, and perhaps variable-region gene recombination. The extent of variable-region gene recombination is unknown. Acute lymphoblastic leukemia represents a cancer of B-cell progenitors. Germinal-center B cells that acquire affinity-increasing mutations are positively selected and differentiate into memory B cells or plasma cells. The diffuse large-cell lymphomas include centroblastic lymphomas, immunoblastic lymphomas, T-cell–rich B-cell lymphomas, mediastinal sclerosing lymphomas, and large-cell anaplastic lymphomas of B type. Diffuse large-cell lymphomas may represent primary diseases or transformations from low-grade lymphomas. Lymphomas in which intraclonal variable-region gene diversity is absent or is only occasionally present (except in the case of classic Hodgkin's disease) may be derived from progenitors in the germinal center or from post–germinal-center (memory) B cells. Nevertheless, as outlined in the text, important steps in the transformation process take place in the germinal center in lymphomas in which the tumor B cells resemble post–germinal-center B cells. MALT denotes mucosa-associated lymphoid tissue. Küppers R et al. N Engl J Med 1999;341:1520-1529.

Classification cellulaire I Hémopathies lymphoïdes B à cellules immatures: LNH lymphoblastiques À cellules matures Dénommés par l’équivalent cellulaire Lc matures: LLC mutées/non mutées LNH du manteau LNH de la zone marginale LNH du centre germinatif Folliculaire Non dénommés par l’équivalent cellulaire LNH diffus à grandes cellules B: type centre germinatif ancien centroblastique Type activé ancien immunoblastique Non classable: le pb l’œil ou le cluster? LNH de Burkitt: Maladie de Hodgkin Formes frontières Diffus à grandes cellules B – Burkitt Diffus à grandes cellules B – Hodgkin

Classification cellulaire II Hémopathies lymphoïdes T & NK à cellules immatures: LNH lymphoblastique à cellules matures

Phénotypage des cellules: Conséquences Thérapeutiques: Kate R Shankland , James O Armitage , Barry W Hancock Non-Hodgkin lymphoma The Lancet, Volume 380, Issue 9844, 2012, 848 - 857 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60605-9

Classification OMS Clinique Histologique Cytogénétique, moléculaire La présentation, les sites atteints Histologique Les cellules Cytogénétique, moléculaire

Classification OMS I Hémopathies lymphoïdes B à cellules immatures: LNH lymphoblastiques À cellules matures Dénommés par l’équivalent cellulaire Lc matures: LLC mutées/non mutées LNH du manteau LNH de la zone marginale Des tissus lymphoides associés aux muqueuses MALT Splénique Ganglionnaire Lymphoplasmocytaire Maladie de Waldenström LNH du centre germinatif Folliculaire Non dénommés par l’équivalent cellulaire LNH diffus à grandes cellules B: type centre germinatif ancien centroblastique Type activé ancien immunoblastique Non classable: le pb l’œil ou le cluster? LNH de Burkitt: Maladie de Hodgkin Formes frontières Diffus à grandes cellules B – Burkitt Diffus à grandes cellules B – Hodgkin

Classification OMS II Hémopathies lymphoïdes T & NK à cellules immatures: LNH lymphoblastiques thymique à cellules matures LNH T cutanés LNH T du tube digestif type entéropathie … Maladies extraganglionnaires proches Strict équivalent myélosanguin: LLC Proche équivalent médullaire: Maladie de Waldenström Forme particulière de quelques sous-types de LA Burkitt, lymphoblastiques Classifications par organes: LNH cérébraux… Les lymphoproliférations oligo, monoclonales HIV, EBV

Un comportement clinique Et tout cela pourquoi ? Un comportement clinique

Lymphome non Hodgkinien agressif Evolution spontanée grave Possibilité de guérison Principe de dose intensité Importance de la RC La survie globale est liée à l’obtention d’une RC durable Ex LNH diffus à grandes cellules B 29

Lymphome non Hodgkinien indolent Evolution immédiate favorable Evolution inéluctable, pas de disparition (sauf allogreffe) Evolution par poussée Avec parfois transformation en un LNH agressif Possibilité de régression spontanée Réponse parfois retardée (MW) Rôle de la qualité de la réponse? La survie globale n’est pas toujours liée à l’obtention d’une RC durable LLC mutées/non mutées LNH de la zone marginale LNH Lymphoplasmocytaire Maladie de waldenström LNH du centre germinatif Folliculaire 30

Lymphome non Hodgkinien cas particuliers LNH du Manteau Parfois Evolution immédiate favorable Possibilité de régression spontanée Souvent Evolution spontanée grave Evolution inéluctable, pas de disparition, de guérison (sauf allogreffe) Evolution par poussée Autres cas particulier 31

Lymphome non Hodgkinien Définition, Clinique Tout age Signes généraux: cf Hodgkin, + indice de performance OMS Signes Cliniques Cf Hodgkin Plus disséminé Plus de localisations extra nodales ORL 32

Lymphome non Hodgkinien Bilan, Evolution cf Hodgkin, PET scan Fixation constante dans la maladie de Hodgkin, le LNH diffus à grandes cellules B Fréquente dans les LNH folliculaires, les LNH du Manteau Dans les LNH indolents: peut identifier un site de transformation Interprétation parfois difficile ORL LDH HIV 33

Lymphome non Hodgkinien Le pronostic & ses incertitudes Des systèmes pronostiques IPI 1993 IPI révisé, tenant compte du rituximab pour les LNH B MIPI pour LNH du manteau FLIPI1, FLIPI2… ISSWM Les incertitudes Le critère de jugement Le critère d’inclusion Surtout: la période d’observation ++++ Les travers d’internet 34

Lymphome non Hodgkinien Traitement des LNH agressifs Selon IPI Chimio lourde avec rituximab (si LNH B) Autogreffe (si IPI grave) Prophylaxie Neuro Méningée Réponse précoce en TEP?? 35

Surveillance des LNH agressifs Peu de séquelles Avant traitement: vaccination Pendant traitement: la température Après autogreffe: Vaccination Dépister le risque de rechute Pas d’examen utile pour dépister la rechute 1e: le bon état général du patient 2e : LDH, se trompe souvent Au-delà: scanner…

Lymphome non Hodgkinien Traitement des LNH indolents de faible masse tumorale Abstention si faible masse tumorale Critères de mise en route du traitement De forte masse tumorale pour LNH folliculaire De mise en route du traitement: MW Stade B ou c de Binet Pour le moment aucun essai n’a montré un bénéfice d’un traitement précoce en terme de survie globale Possibilité de rémission spontanée 37

Lymphome non Hodgkinien Traitement des LNH indolents de faible masse tumorale En présence de critères En cas de forte masse tumorale Le passé: Interféron « désuet » Le présent: Chimiothérapie, bendamustine, fludarabine, rituximab Selon les cas: lenalidomide, bortezomib Le futur immédiat: thérapies ciblées maintenance 38

Surveillance des LNH indolents de faible masse tumorale Dépister le risque de rechute Pas d’examen utile pour dépister la rechute 1e: le bon état général du patient 39

Lymphome non Hodgkinien cas particuliers LNH du Manteau Intensification si jeune Bendamustine, Bortezomib, Lenalidomide, thérapie ciblée .. Cas particulier LNH cérébral LNH T cutanés, … traitement antibiotiques … 40

Lymphome non Hodgkinien Messages clés LNH Agressifs: intensité de dose Pas de maintenance Pas d’examen susceptible de dépister les rechutes LNH indolent: On ne traite qu’en cas de symptomes ou de forte masse tumorale Rôle de la maintenance La dose de chimiothérapie n’a pas une importance majeure 41

Perspectives

Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429. B-Cell Differentiation and Lymphomagenesis. Figure 1. B-Cell Differentiation and Lymphomagenesis. Malignant lymphomas can arise at multiple stages of normal B-cell development. After the stimulation of a mature naive B cell with a T-cell–dependent antigen, the germinal-center reaction is initiated. The germinal-center B cell represents a discrete, quasi-stable differentiation stage that is characterized by a unique regulatory network and the action of activation-induced cytidine deaminase (AID), which induces both immunoglobulin (Ig) somatic hypermutation and heavy-chain class switching. Several transcription factors are required to establish and maintain the identity and function of the germinal-center B cell, including BCL6, MTA3, SPIB, BACH2, OCT2, OCAB, and IRF8. Red lines indicate that a regulatory factor inhibits the indicated gene or cellular function, and blue lines indicate positive regulation. In concert, these factors block plasmacytic differentiation by repressing Blimp-1. They also promote cell-cycle progression without cell growth while blocking the DNA damage response evoked by AID-dependent mutations and DNA breaks. Within the germinal center, the rapidly proliferating centroblasts are prone to cell death. Periodically, centroblasts travel to a subcompartment of the germinal center that is rich in follicular dendritic cells and follicular helper T cells, where they become centrocytes. Centrocytes may be rescued from cell death as a result of stimulation by antigen on follicular dendritic cells and CD40 ligand on T cells and may then revert to the centroblast state and resume proliferation. IRF4 initiates plasmacytic differentiation by establishing a characteristic regulatory network, which extinguishes the mature B-cell program while promoting terminal differentiation and immunoglobulin secretion. The putative origins of various non-Hodgkin's lymphomas — including the germinal-center B-cell–like (GCB) and activated B-cell–like (ABC) subtypes of diffuse large-B-cell lymphoma (DLBCL) — are indicated. Lymphomas that are derived from germinal-center B cells have recurrent genetic abnormalities that circumvent the normal genetic program in order to block plasmacytic differentiation, promote cell growth, and evade apoptosis. NF-κB denotes nuclear factor-κB. Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429.

Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429. Oncogenic Pathways for Three Subtypes of Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. Figure 2. Oncogenic Pathways for Three Subtypes of Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. On the basis of gene-expression profiling, diffuse large-B-cell lymphoma can be divided into three molecular subtypes: the germinal-center B-cell–like (GCB) subtype, the activated B-cell–like (ABC) subtype, and primary mediastinal B-cell lymphoma (PMBL). These subtypes originate from various stages of B-cell differentiation and acquire distinct oncogenic abnormalities. The abnormalities that are listed are preferentially or exclusively observed in the indicated subtypes. AID denotes activation-induced cytidine deaminase, ITAM immunoreceptor tyrosine-based activation motifs, mTOR mammalian target of rapamycin, and NF-κB nuclear factor-κB. Blue lines indicate activation, and red lines indicate inhibition. Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429.

Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429. B-Cell–Receptor and Nuclear Factor-κB (NF-κB) Signaling Pathways in Normal and Malignant Lymphocytes. Figure 3. B-Cell–Receptor and Nuclear Factor-κB (NF-κB) Signaling Pathways in Normal and Malignant Lymphocytes. Panel A shows B-cell–receptor and NF-κB signaling in normal B cells. The engagement of the B-cell receptor by antigen evokes a signaling cascade that culminates in the activation of the NF-κB, mTOR (mammalian target of rapamycin), ERK MAP kinase, and nuclear factor of activated T cells (NFAT) pathways. Signaling is initiated when a SRC-family kinase (SFK) phosphorylates tyrosines in immunoreceptor tyrosine-based activation motifs (ITAMs) of the B-cell–receptor subunits CD79A and CD79B. The tyrosine kinase SYK is recruited to the ITAMs through its tandem SH2 domains and becomes enzymatically active. SYK phosphorylates many downstream targets, including the adapter BLNK, and initiates ERK MAP kinase signaling. In parallel, phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) is activated by recruitment to B-cell coreceptor CD19, generating membrane lipid phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate (PIP3) and activating the mTOR pathway. BTK is recruited to the membrane by binding to PIP3 and forms a complex with BLNK and phospholipase Cγ (PLCγ). PLCγ generates the second messenger IP3, which initiates an influx of calcium ions through the calcium-release–activated calcium (CRAC) channel and activation of the NFAT pathway, as well as diacylglycerol (DAG), which activates protein kinase Cβ (PKCβ). The signaling scaffold protein CARD11 is present in a latent state in the cytoplasm of resting B cells but translocates to the plasma membrane after phosphorylation by PKCβ. There, CARD11 nucleates a multiprotein complex, including MALT1, BCL10, and TRAF6. In the process, the ubiquitin ligase TRAF6 is activated, leading to ubiquitination of the IκB kinase (IKK) γ subunit, a necessary step toward IKK activation. TRAF6 becomes autoubiquitinated, leading to its association with a complex consisting of TAB2 and the kinase TAK1. TAK1 phosphorylates the IKKβ subunit in its activation loop, thereby activating IKK to phosphorylate IκBα and initiate NF-κB signaling. A20, a target gene of NF-κB, inhibits NF-κB signaling through the deubiquitination of IKKγ and TRAF6. Panel B shows pathways to the activation of NF-κB in the activated B-cell–like (ABC) subtype of diffuse large-B-cell lymphoma. Roughly 10% of ABC lymphomas have activating mutations of CARD11 in its coiled-coil domain (left subpanel). These mutations cause CARD11 to form large cytoplasmic aggregates that recruit other signaling components, including IKK, leading to constitutive activation of the NF-κB pathway. Other ABC lymphomas have wild-type CARD11 and instead have a chronic active form of B-cell–receptor signaling (right subpanel). In these cases, the B-cell receptors form immobile clusters in the plasma membrane and trigger multiple downstream pathways, including NF-κB. In 21% of ABC lymphomas, chronic active B-cell–receptor signaling is associated with somatic mutations in the ITAM signaling motifs of CD79B or CD79A, the majority of which alter the first tyrosine of the CD79B ITAM. Treatment prospects for patients with the ABC subtype will depend on the mechanism by which NF-κB is activated, as indicated. Blue lines indicate activation, and red lines indicate repression. Lenz G, Staudt LM. N Engl J Med 2010;362:1417-1429.

Fig. 1 Cross talk between malignant B cells and nurselike cells (NLC)/lymphoma-associated macrophages (LAM) in (A) and mesenchymal stromal cells (MSC) in (B). (A) Malignant B cells, such as CLL cells, are activated in the tissues by NLC/LAM via TNF family ... Jan A. Burger , John G. Gribben The microenvironment in chronic lymphocytic leukemia (CLL) and other B cell malignancies: Insight into disease biology and new targeted therapies Seminars in Cancer Biology, Volume 24, 2014, 71 - 81 http://dx.doi.org/10.1016/j.semcancer.2013.08.011

Proximal regulators, Receptors ex BCR IMIDs Proximal regulators, Receptors ex BCR Second messengers enzastaurine Tyrosine kinase i.e. btk Sérine threonine kinase i.e. PKC BTK Inhibitor CAL-101 périfosine MAPK Erk MAPK P38 PI3K Akt protéasome inhibitors mTOR NFkB Everolimus, temsirolimus transcription factors ADN synthesis adénosine déaminase inhibitors Chimiothérapy desacétylases inhibitors Prolifération Survie Mobilité Réparation

Les essais cliniques Enthousiasme pharmaceutique & biologique & des sociétés savantes Ne pas oublier de poser les bonnes questions Diminution des essais académiques Ex BRIEF dans les LNH folliculaires FLIPI=2 Ex autogreffe dans les LNH diffus à grandes cellules B Importance de la Biologie fondamentale