Quand appeler le SAMU. Que faire en attendant le SMUR. Docteur D Quand appeler le SAMU? Que faire en attendant le SMUR? Docteur D. HONNART, Département de Médecine d’Urgence, CHU de DIJON DH 2012-02

Le Département de Médecine d’Urgence du CHU Organisation en pôles Pôle ARCUMeL Anesthésie-Réanimation Chirurgicale-Urgences-Médecine Légale Unification de la Médecine d’Urgence : Département de Médecine d’Urgence SAMU-Centre 15 SMUR de Dijon CESU SRAU (SAUV, Circuit long, Circuit court, ZSTCD) UHCD PASS Emergence du DES

Quand appeler le SAMU Urgences vitales Urgences de filière Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Urgences de filière AVC SCA Psychiatrie Contact avec le médecin régulateur

Apports du SAMU Envoi du SMUR pour urgence vitale Envoi d’un vecteur rapide pour orientation dans une filière spécialisée Orientation Directe sur unité de réanimation Filière SCA: salle interventionnelle puis USIC Filière AVC: imagerie puis USINV, plus ou moins neuroradiologie interventionnelle

Trousse d’urgence (matériel) basique : stétho, tensio, …. kit accès veineux : garrot, cathéters courts (22 à 16G), pansement adhésif, tubulure à robinet kit sondage kit hémostase : mèches nasales, bandes, boîte de suture kit respiratoire : BAVU, masques, DEP, O2 kit d’accouchement

Trousse d’urgence (médicaments) Cardio-vasculaire Adrénaline, Isuprel Lénitral en spray Atropine Lasilix HBPM : Lovenox ou autre

Trousse d’urgence (médicaments) Antalgiques Dafalgan, Perfalgan Profénid (IV et PO), (Aspégic) Spasfon (IV et Lyoc) Morphine (IV)

Trousse d’urgence (médicaments) Neurotropes Rivotril, Valium Atarax Lysanxia, Tranxène Loxapac DHE et triptan (Zomig) Tanganil Primpéran

Trousse d’urgence (médicaments) Solutés Sérum salé à 0.9% Voluven Antidotes Anexate et Narcan

Trousse d’urgence (médicaments) Respiratoire Solumédrol Bricanyl Polaramine Antibiotiques Rocéphine

Trousse d’urgence (médicaments) Ophtalmo Biocidan et Novésine Autres Méthergin, Syntocinon Glucosé à 30%, CaCl2, sérum physiologique

Arrêt cardiaque

Choc électrique précoce Arrêt cardiaque Diagnostic et RCP simplifiés Choc électrique précoce

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique SCA Signes indirects Signes directs ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique

SCA Reperfusion urgente: time is muscle Selon type de SCA : STEMI, non STEMI Thrombolyse / angioplastie primaire Orientation sur salle de KT Pas de VVP main D (voie radiale) Pas d’injections IM Antalgie (morphine) Aspirine, dose de charge de Plavix

Troubles du rythme graves

Troubles du rythme graves

Troubles du rythme graves

OAP Recherche systématique SCA (ECG+++) Sec ou humide Oxygène+++ Dérivé nitré (action rapide) Sublingual = efficacité IV, doses importantes selon niveau de PA IV bolus puis PSE Diurétiques Furosémide, doses plus faibles 40 mg Inefficace si IR, utile si surcharge extra-cellulaire (oedèmes, prise de poids) Si hTA, recours dobutamine…. et CPAP de Boussignac

CPAP Boussignac (Vygon)

Accès hypertensif Traitement non urgent en dehors de signes d’intolérance manifeste : OAP, encéphalopathie hypertensive Attitude plutôt attentiste (on tolère 220/120) Proscrire l’Adalate sublingual

Etat de choc hémorragique Selon chiffres de pouls et PA, marbrures (à reconnaître sur hémorragie digestive) hta tardive (20% masse sanguine) VVP Objectif PAM 70 mm Hg Remplissage et amines (Ephédrine) Elévation MI, attention aux mobilisations Compression si hémorragie externe

Classification de la gravité des hémorragies (ANDEM 1997)

Etat de choc septique Si patient admissible en réanimation, demande de SMUR Remplissage O2 Antibiothérapie Amines

Choc anamphylactique Association à des degrés divers troubles circulatoires troubles respiratoires signes cutanés : prurit palmo-plantaire, urticaire signes digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées

Anaphylaxie grave Choc cardio-vasculaire pâleur, sueurs froides, pouls petit filant, tension effondrée les troubles de conscience précèdent de peu l’ACR Détresse respiratoire prédominante crise suraiguë de dyspnée asthmatiforme œdème de Quincke : œdème de la face, du cou, s’étendant à la glotte, dyspnée laryngée avec asphyxie Signes cutanés prurit palmo-plantaire, urticaire Signes digestifs vomissements, douleurs abdominales, diarrhées

Choc anaphylactique Oxygénation Adrénaline titration 0.1 mg par 0.1 mg jusqu’à amélioration hémodynamique Remplissage par cristalloïdes Corticoïdes IV : 1mg/kg de Solumédrol Intubation si troubles de conscience

Autres manifestations Dyspnée asthmatiforme modérée aérosol de ventoline si échec aérosol adrénaline : 1 mg / 5 ml si échec adrénaline IV en titration Œdème de Quincke aérosol d’adrénaline : 1 mg / 5 ml si échec : adrénaline IV en titration

Embolie pulmonaire Recherche de signes de gravité tachycardie > 120, PA < 90/60, choc cyanose, SpO2<90% turgescence jugulaire, reflux syncope Critères d’angio-TDM rapide (ou ETT) pour traitement urgent (dont fibrinolyse) Pas de SMUR si EP sans signe de gravité Abandon immobilisation stricte

Asthme aigu grave (AAG) Définition crise inhabituelle dans sa rapidité d’installation mettant en jeu le pronostic vital à court terme apparition d’un état asphyxique en quelques heures Terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave Caractère de la crise patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min tirage, cyanose, contraction des scalènes, sueurs, agitation fréquence cardiaque > 120/min Débit Expiratoire de Pointe (DEP) < 150 L/min ou < 30% meilleure valeur personnelle sous traitement Signes de gravité Troubles de conscience, voire coma Collapsus, bradycardie d’origine hypoxique Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses SpO2 < 90%

Asthme aigu grave Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sp02 > 90% Pose d’une voie veineuse, position semi-assise Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution®) 5 mg terbuline (BRICANYL®) 5 à 10 mg associé à 0,5 mg de bromure d’ipratropium (ATROVENT®) Corticothérapie : 1 mg / kg de méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) Aérosol doseur : 10 bouffées de VENTOLINE® chambre d’inhalation Nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, aérosol et débit de 6 à 8 L/mn d’oxygène sur 10-15 mn, renouvelable après 20 mn Salbutmol IV perfusion, même si fréquence cardiaque élevée

Détresses respiratoires aiguës Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie cyanose, sueurs  FR, tachycardie Signes de lutte battements des ailes du nez, tirage sus-sternal Altération de la conscience

Dyspnées inspiratoires Laryngite sous-glottique entre 1 et 3 mois (rares avant 6 mois), début nocturne toux rauque, voix plus grave fièvre 39°-40° Epiglottite 3 ans, mais peut se voir à tout âge dysphagie, hypersalivation, position assise irréductible toux normale, voix étouffée altération de l ’état général : enfant pâle, gris, cernes oculaires, teint terreux, hypotonie, angoissé, somnolent

CAT en urgence Laryngites Epiglottite corticoïdes IV : 0.5 à 1 mg/kg de dexaméthasone position semi-assise aérosolthérapie à faible débit d’O2 : 4 mg de dexaméthasone dilué dans 10 ml de sérum physiologique + 1 à 3 mg d’adrénaline Epiglottite laisser enfant en position assise au calme ne pas tenter de perfuser, ni d’examiner le larynx, ni d’éloigner les parents corticoïdes peu efficaces urgence = intubation sous AG

Corps étrangers voies aériennes Epidémiologie : 900 cas par an, > 100 décès (enfants, vieillards, psy) Physiopath Diamètre CE > diamètre glotte enclavement laryngé asphyxie aiguë Diamètre CE < diamètre glotte : CE trachéal risque enclavement sous-glottique au cours effort toux (rétrécissement sous glottique ) Petits CE : migration bronchique Syndrome de pénétration Dyspnée modérée

CAT si obstruction complète ne peut pas parler ne peut pas inspirer ne peut pas tousser n’émet aucun bruit porte généralement ses mains à sa gorge, bouche ouverte, visage devient rouge puis violacé Réaliser une manoeuvre d’Heimlich

Manœuvre de Heimlich

Intoxications aiguës Toxidromes Beaucoup de toxiques à faible potentiel de gravité (BZD, IRS) Toxiques à haut potentiel de gravité immédiate (AD tricycliques, bêta-bloquants, anti-paludéens de synthèse) Toxiques à haut potentiel de gravité différée (Paraquat, paracétamol) Caustiques

Prise en charge Ne pas faire Appel au SMUR vomir, surtout si troubles de conscience administrer lait ou eau, surtout en cas de d’ingestion de caustique Appel au SMUR même si clinique rassurante : anti-paludéens et anti-arythmiques, anti-dépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, digitaliques détresse ciculatoire, respiratoire ou neurologique Toutes les TS doivent être adressées aux urgences pour prise en charge psychiatrique (recommandations ANAES) VVP ECG (QT long, QRS élargis…)

Intoxications aiguës (toxicomanes) Overdose morphinique Narcan avec prudence (titration) Mélange Subutex+Benzodiazépine Anexate Ecstasy, cocaïne (crack) mortalité par gestes impulsifs déshydratation et rhabdomyolyse fréquentes

AVC Grande urgence, lutte contre fatalisme Délais encore très longs alors que possibilités : limitation des dégâts grâce à prise en charge spécialisée en Unité d’Urgences Neuro-Vasculaires prévention des récidives (AIT en salves) Efficacité de la fibrinolyse précoce

AVC Voie veineuse membre non hémiplégique Glycémie capillaire Pas de glucose Pas d’hypotenseur (Adalate interdit) Pas d’anticoagulant ni anti-gragant avant scanner Antalgiques si céphalées

Etat de mal épileptique E.M.E. crises prolongées plus de 30 min > 3 crise sans retour à la conscience Pronostic vital si crise > 30 minutes En première intention diazépam (Valium) 5 mg toutes les 5 mn sans dépasser 30 mg début immédiat d'un AE de longue durée phénobarbital ou phénytoïne par voie veineuse (SMUR)

Psychiatrie Rédaction des certificats (nouveaux modèles) Tiers non indispensable Sédation si nécessaire (Loxapac) Glycémie capillaire++ Orientation directe à privilégier si malade connu mais pas facile, surtout si intoxication ou alcoolisation

Douleur aiguë Toujours rechercher cause Mais traitement impératif sur un plan éthique mais aussi médical l’examen est rendu très difficile alors qu’un antalgique ne peut pas masquer une défense abdominale la douleur peut être délétère (coronarien)

Douleur aiguë Intérêt de coter la douleur par échelle simple (EVA) Peu de place pour antalgiques de niveau 1 (paracétamol) Niveau 2 avec associations paracétamol et opioïde faible (Ixprim) : voie orale possible, même si AG envisagée Niveau 3 : morphine à dose titrée, IV à 0.10 mg/Kg

Colique néphrétique Diagnostic clinique Hospitalisation non nécessaire chez patient calmé sans complication (fièvre, insuffisance rénale, rein unique…) Traitement anti-inflammatoire +++ Profénid 100 mg IV perfusion antalgique Prodafalgan 2 g perfusion antispasmodique Spasfon IV

Purpura fulminans Urgence maximale Enfant et sujet jeune Diagnostic facile Evolution rapide par choc septique plus que méningte Appel SMUR Voie veineuse, remplissage, oxygène et antibiothérapie par Claforan ou Rocéfine

Purpura fulminans