Hémopathies malignes lymphoïdes Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) Maladie de Hodgkin Lymphomes Non Hodgkinien (LNH) Myélome IFSI - Infirmières 3ème année 26 janvier 2007 Dr Ph. HELIAS Hématologie - CHU Besançon

Précurseurs granuleux (Promyélo/Myélocytes/Métamyélocytes) Hématopoïèse THYMUS SANG Lymphocytes T Précurseurs lymphoïdes T PLT MOELLE OSSEUSE Lymphocytes B CSL Précurseurs lymphoïdes B PLB Plaquettes CSH Mégacaryocytes PEM Hématies Erythroblastes CSM Granulocytes Précurseurs granuleux (Promyélo/Myélocytes/Métamyélocytes) PGM Monocytes Précurseurs monocytaires

Lymphome folliculaire Classification Proliférations matures Hodgkin Proliférations B Proliférations T Myélome Syndrome de Sézary Lymphome anaplasique Leucémie Lymphoïde Chronique Lymphome des zones marginales Maladie de Waldenström Lymphome folliculaire Leucémie T HTLV Lymphome du manteau Leucémie à grands lymphos granuleux Lymphome T périphérique Lymphome Angio- Immunoblastique Lymphome diffus à grandes cellules Lymphome de Burkitt Proliférations NK Leucémies/Lymphomes Lymphoblastiques Proliférations immatures

LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE (LLC)

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Définition : Prolifération monoclonale de lymphocytes B matures Infiltration sanguine, médullaire et ganglionnaires Généralités : Leucémie = hyperleucocytose anormale, tumorale Chronique = évolution lente sur plusieurs années Lymphoïde = concernant les lymphocytes

Circonstances de découverte: LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Circonstances de découverte: Patient > 60 ans en général Examen clinique ou NFS systématique bilan de polyadénopathie ou d’hyperlymphocytose Rarement complications révélatrices (infections, insuff. médullaire…)

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Éléments du diagnostic : Syndrome tumoral : Souvent absent au début de la maladie. ADP superficielles, fermes indolores, mobiles, non compressives, volume variable, symétriques (axillaires, cervicales, inguinales) Splénomégalie inconstante

Hémogramme : Immunophénotypage des lymphocytes sanguins: Myélogramme : LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Hémogramme : Hyperlymphocytose sanguine variable > 4 000 / ml et durable. Anémie et thrombopénie tardives Immunophénotypage des lymphocytes sanguins: Etudes des Marqueurs de surface (CD=cluster de différenciation) Population lymphoïde monoclonale B (tous les lymphocytes sont exactement pareils) Myélogramme : Pas indispensable au diagnostic

Classifications Stade A : LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Classifications Stade A : Pas ou peu d’adénopathies Hb > 10 g/dL Plaquettes > 100 000/mm3 Stade B : Polyadénopathie et/ou HépatoSplénomégalie et Hb > 10 g/dL, Plaquettes > 100 G/L. Stade C : Hb < 10 g/dL et /ou Plaquettes < 100 G/L

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Complications Infections: bactériennes,virales (Zona), fongiques, causes de mortalité +++ Insuffisance médullaire Manifestations auto-immunes: anémie, thrombopénie. Transformation plus agressive (3 à 15% des cas) (en Lymphome de haut grade ou Syndrome de Richter)

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Principes de Traitements Stade A : surveillance simple, pas de Ttt Stade B : CHLORAMINOPHÈNE® cp quotidiens pdt plusieurs mois ou années Stade C : Polychimiothérapie (mini-CHOP ) ou Fludarabine Greffe de MO : Ttt curateur réservé patient < 50 ans avec donneur familial compatible

ou LYMPHOME HODGKINIEN MALADIE DE HODGKIN ou LYMPHOME HODGKINIEN

Maladie curable dans environ 80% des cas MALADIE DE HODGKIN Introduction Tumeur ganglionnaire d’origine lymphoïde caractérisée par des cellules géantes caractéristiques (de Reed-Sternberg) Maladie curable dans environ 80% des cas par chimiothérapie et/ou radiothérapie Efforts à poursuivre pour limiter la toxicité et améliorer le pronostic des formes réfractaires.

MALADIE DE HODGKIN Épidémiologie Étiologie Incidence 20 à 30 cas /100 000 hab/an 2 pics de fréquence : Adulte jeune (15-30 ans) et plus de 50 ans. Étiologie Cause inconnue. cause virale : Epstein-Barr virus ? (20 à 80% des prélèvements)

Circonstances de découverte MALADIE DE HODGKIN Circonstances de découverte ADP superficielles : Fermes, asymétriques, non inflammatoires, non douloureuses, dures, de siège cervical +++, axillaires et inguinales plus rares ADP profondes : sur radiographie thoracique (gros médiastin) bord net et arrondi Signes généraux : Amaigrissement, Fièvre prolongée, Sueurs nocturnes abondantes, Prurit diffus inexpliqué Signes biologiques : Syndrome inflammatoire : VS, Fibrinogène, CRP élevés, Hyperleucocytose, éosinophilie

MALADIE DE HODGKIN

Diagnostic histologique MALADIE DE HODGKIN Diagnostic histologique Diagnostic de certitude = examen anatomo-pathologique Par biopsie d’une adénopathie - ADP superficielle +++ : biopsie chirurgicale sous AL - Masse médiastinale : ponction transthoracique sous scanner, médiastinoscopie. - Masse abdominale : ponction sous scan, laparotomie.

Stades clinique de Ann-Arbor MALADIE DE HODGKIN Classification clinique Stades clinique de Ann-Arbor Stade I : 1 seul ganglion ou 1 groupe ganglionnaire. Stade II : plusieurs ganglions d ’un seul côté du diaphragme (rate = territoire ganglionnaire) Stade III : ganglions de part et d ’autre du diaphragme Stade IV : Atteinte viscérale, foie, poumon, os, Moelle O. A : Absence de signes généraux B : 1 des 3 signes généraux

Moyens thérapeutiques MALADIE DE HODGKIN Moyens thérapeutiques Chimiothérapie: Polychimiothérapie séquentielle (4 à 8 cures) plusieurs drogues simultanée d’action complémentaire A = Adriamycine (Adriblastine®) en IV à J1 et J15 B = Bléomycine en IV à J1 et J15 V= Vinblastine (Velbé®) en IV à J1 et J15 D = Dacarbazine (Déticène®) en IV à J1 et J15 Radiothérapie: Délivrer fortes doses (30-40 Gy) en intervalle de tps précis Irradiation des zones atteintes et zones adjacentes

Résultats : survie à 10 ans MALADIE DE HODGKIN Résultats : survie à 10 ans Stades I : > 90% Stades II : 80% Stades III : 70% Stades IV : 50%

Complications du Traitement Immédiates et à court terme: MALADIE DE HODGKIN Complications du Traitement Immédiates et à court terme: Effets communs aux chimio : nausées, vomissements, choc allergique, dégradation état veineux Myélotoxicité (pancytopénie ou aplasie) Alopécie réversible (perte des cheveux) Neurologiques : alcaloïdes de la pervenche (Vincristine) Fièvre, frissons : Bléomycine Pulmonaires : Bléomycine

Complications du Traitement MALADIE DE HODGKIN Complications du Traitement Tardives: Cardiaques : Infarctus, insuffisance cardiaque, lié à irradiation et dose cumulée d’anthracyclines Hypothyroïdie, TSH élevée dans 20-50% après RadioT Stérilité possible Malignes - Leucémies secondaires x 10-20 - LNH secondaires - Tumeurs solides peau, broncho-pulm, sein et thyroïde

LYMPHOMES NON-HODGKINIENS (LNH)

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Définition Maladies tumorales lymphoïdes B ou T plus ou moins différenciée Souvent ganglionnaire, mais atteinte viscérale ou muqueuse possible. Diversité anatomo-clinique très grande. Différence entre MDH et LNH est histologique. Epidémiologie Tous les âges de la vie Incidence en constante augmentation

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Etiologie Age : incidence augmente avec … Immunodéficit : Greffes viscérales (immunosupresseurs) HIV: 5 % de LNH Epstein Barr virus : LNH Burkitt en Afrique Noire (enfants) et chez ID Maladies inflammatoires chroniques (Gougerot-Sjogrën : LNH glandes salivaires ; Rectocolite : LNH digestif ; Thyroïdite Hashimoto : LNH thyroïdien)

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Diagnostic Présentations cliniques souvent ganglionnaire (adénopathies) mais tout forme tumorale possible. Histologie +++ Biopsie ganglionnaire GGL volumineux > 1.5-2 cm de diamètre Analyse cytologique Phénotypage fondamental pour classification Congélation de tissu ganglionnaire

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Lymphomes de faible grade de malignité (à petites cellules) : évolution lente, difficilement curable - LNH folliculaires - LNH des zones marginales - Waldenström Lymphomes de haut grade, ou agressifs (à grandes cellules) : évolution rapide, mais curables - LNH diffus grandes cellules - LNH lymphoblastiques, Burkitt Formes particulières: LNH gastrique bas grade (MALT) et Helicobacter pylori LNH cérébraux primitifs type B de haut grade

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Principes du traitement Intérêt majeur de protocoles thérapeutiques dépend âge, type histologique, critères pronostiques, tares existantes Radiothérapie : - Formes localisées de bas grade ou en association avec chimiothérapie - Formes localisées haut grade après chimiothérapie Corticothérapie : Active sur la plupart des lymphomes permet une régression tumorale rapide insuffisnte pour assurer une rémission complète

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Chimiothérapie : - Bas grade : Abstention thérapeutique souvent TT ambulatoire au maximum, per os ou IV Chloraminophène continu ou « petites » chimio (mini-CHOP) - Haut grade : Polychimiothérapie de type R-CHOP (référence) 1 jour toutes les 2 à 3 semaines, 4 à 8 cures R = Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20) C = Cyclophosphamide (ENDOXAN®) H = Hydroxyadriamycine (ADRIBLASTINE®) O = ONCOVIN® (Vincristine) J1 IV P = Prednisone (CORTANCYL®) J1-J4 per os Intensification thérapeutique en fin de traitement : autogreffe de cellules souches périphériques ou allogreffe de moelle osseuse Hospitalisation et Aplasie prolongée de 3-4 semaines

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Résultats Faible malignité ou grand âge : Rémission = 70 %, Rechute fréquentes Forte malignité : Rémission= 70% et guérison = 50%. Grande variabilité des résultats selon âge et nature histologique exacte

MYÉLOME ou Maladie de Kahler

MYELOME = maladie de Kahler Définition Prolifération monoclonale de la lignée lymphocytaires B par des cellules plasmocytaires malignes. Sécrétion d ’une immunoglobuline (anticorps) complète ou incomplète ( chaîne légère). Présence de manifestation osseuse. Epidémiologie Sujets agés avec âge moyen de 60-65 ans 1 à 2 nouveaux cas / an / 100 000 Hab Maladie incurable mais amélioration avec nouveaux TT Fréquence en augmentation

MYELOME = maladie de Kahler Physiopathologie Aucun facteur étiologique identifié Pas de facteur génétique identifié Rôle de l ’environnement ? Plasmocyte malin synthétise Ig de type G ou A Pfs D. Prolifération médullaire induit synthèse de substances ostéoclastiques. - destruction osseuse - hypercalcémie Inhibition de plasmocytes normaux. - baisse Ig normales et risque infectieux Inhibition des cellules médullaires normales - Anémie, leucopénie, thrombopénie.

MYELOME = maladie de Kahler Compression médullaire Clinique Syndrome osseux Douleur osseuse - Spontanée ou après effort - Axe rachidien +++ - Persistante d ’allure inflammatoire Radiologie - Lacunes: perte de substance osseuse ronde à bords nets à l ’emporte pièce - Déminéralisation : risque de fractures Biologie - Hypercalcémie: Tbles dig, rénaux (polyurie-polydypsie), cardiaques, cérébraux Compression médullaire - Syndrome radiculaire : sciatique uni ou bilatérale -Syndrome de la queue de cheval: atteinte racines sacrées

Lacunes radiologiques crâne

MYELOME = maladie de Kahler Clinique Syndrome néphrologique - Insuffisance rénale: baisse diurèse ( excrétion urinaire Immunoglobulines+++) Signes généraux non spécifiques Pas de GGl et SPM ou HPM Asymptomatique

MYELOME = maladie de Kahler Diagnostic positif Immunoglobulines (Ig) = protéines Myélome = dysprotéinémie Sang - Protidémie > 60g/l - Electrophorèse protides sanguins: pic monoclonal ds gammaglobulines - Dosage pondéral Ig :Taux Ig et diminution autres Ig (quantitatif) - Immunoélectrophorèse Ig : type de chaînes légères et lourdes (qualitatif) Myélome = dysprotéinurie Urines Protéinurie des 24h Immunoélectrophorèse des Ig urinaires

Electrophorèse des protides Albumine Gamaglobulines = anticorps

MYELOME = maladie de Kahler Analyse moelle osseuse Ponction sternale ou iliaque = myélogramme Plasmocytes > 30% (N=5%) Biopsie ostéomédullaire sous AL -idem mais plus sensible Pronostic Dépend de la masse tumorale Classification en 3 stades selon nombre atteinte osseuse, sécrétion Ig urines et sang et calcémie (destruction osseuse)

MYELOME = maladie de Kahler Traitements Stade I Surveillance biologique simple Stade II et III Traitement douleur -Paracétamol jusqu’aux opiacés -Diphosphonate (Aredia): action anti-ostéoclastique = lutte contre fracture et hypercalcémie TT anti-tumoral -sujet âgés: cortancyl + melphalan (alkéran) per os. -sujets jeunes: polychimiothérapie (protocoles) VAD (Vincristine, Adriamycine, Déxaméthasone) sur 4 jours ts les 28j Intensification par autogreffe de cellules souches périphériques si critères de mauvais pronostic. Greffe (donneur familial ou sur listing): peu d’indications et patient âgés