A propos d’un cas de iatrogénie chez un patient décédé Homme de 46 ans avec ischémie aigue du membre inférieur droit

Antécédents Retard mental AOMI Rupture d’anévrysme cérébral opéré à l’âge de 29 ans Comitialité Ethylisme chronique HTA Tabagisme Traitement habituel : Olmetec, Plavix, Kardegic, Buflomedil, Larcan, Fludex, Bisoprolol, Mopral, Ixprim, Neurontin, Depakine chrono, Nozinan, Seresta

Histoire de la maladie Angioplastie percutanée iliaque droite sous rachi-anesthésie Post-opératoire immédiat : céphalées brutales, tendance hypertensive, deux crises convulsives ne cédant pas sous rivotril/dépakine Intubé, ventilé TDM cérébrale : hémorragie méningée massive, inondation tétra-ventriculaire, hydrocéphalie

Mort cérébrale et prélèvement d’organe envisagé Evolution J3 : Glasgow 3 Absence de réflexe du tronc 2 EEG plats Mort cérébrale et prélèvement d’organe envisagé

Rappel Lois de bioéthique (1994) révisées en 2003, Art L 671-7 Art R 671-7-1.. ..  « Le constat de mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents : Absence totale de conscience et d’activité motrice Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Absence totale de ventilation spontanée (…) vérifiée par une épreuve d’hypercapnie. »

Réalisation de l’épreuve d’apnée Hémodynamique stable sans support et absence de problème pulmonaire en ventilation mécanique Epreuve réalisée avec O2 à 10 l/min Après 2 mn : Désaturation brutale (55%) Hypotension (40/25 mmHg) Bradycardie (30 bpm) A quoi pensez-vous?

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Pneumothorax bilatéral compressif Diagnostic Pneumothorax bilatéral compressif Littérature : Vivien et al, Ann Fr Anesth Réanim 2001 : série de trois cas Bar-Joseph, Anesthesiology 1999 : Une série de deux cas Zisfein, Anesthesiology 1999 : Un cas isolé Physiopathologie non clairement élucidée

EPREUVE D’APNEE Conférence d’experts de 1998 Ventilation préalable de 15 mn à FiO2 1 PaCO2 normale (40mmHg) Déconnection respirateur avec débit O2<8l (sonde d’O2) Durée 10 à 15 mn Epreuve positive si pas de reprise ventilatoire avec PaCO2 > 60mmHg Conférence d’experts de 2005 Sous O2 efficace contrôlée par SpO2 Après avoir pris la précaution de ventiler le sujet en normocapnie PaCO2 cible : 50 à 60 mmHg

Hypothèses

Epreuve d’apnée avec pièce en T à privilégier Epreuve d’apnée avec sonde O2 = surpression (pression > pression atmosphérique) Si sonde traverse une zone sténosée = devient occlusive = surpression majeure rapide Risque d’erreur de manipulation Epreuve d’apnée avec pièce en T à privilégier