CORTICOIDES DANS LE CHOC SEPTIQUE: plutôt pour…

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Transcription de la présentation:

CORTICOIDES DANS LE CHOC SEPTIQUE: plutôt pour… Julien ILLINGER Lyon DESC réanimation médicale 2008

Corticoïdes et choc septique, deux périodes : Première période : avant les années 90: Effet néfaste d’une réaction inflammatoire disproportionnée au cours du choc septique Corticoïdes à posologies élevées, « anti-inflammatoires », sur de courtes durées Trois méta analyses : Lefering, crit care med, juillet 1995: pas de bénéfice Cronin, crit care med, août 1995: effet délétère des corticoïdes Annane, BMJ 2004: pas de bénéfice aux fortes doses sur des courtes périodes

Corticoïdes et choc septique, deux périodes : Deuxième période, notion d’insuffisance surrénale: 50 à 75% des chocs septiques se compliquent d’insuffisance surrénale Annane, JAMA 2000: 3 groupes pronostiques

189 chocs septiques 58% de DC à J28

Que 4 études, 5 sur diapo d’avt

Randomisée, double aveugle 300 patients en choc septique Test ACTH puis HSHC + FC vs placebo pdt 7j

Non répondeurs =76,6% des sujets

Mais…

47% de non répondeurs au SYNACTHENE Schéma de corticothérapie: 499 patients inclus 47% de non répondeurs au SYNACTHENE Schéma de corticothérapie: HSHC 50 mg/ 6h pendant 5 jours Puis 50 mg/ 12h pendant 3 jours Puis 50 mg/ 24h pendant 3 jours

Controverse : Patients moins graves ds CORTICUS vs études précédentes Difficultés de recrutement Définition de l’état de choc : PAS<90mmHg malgré remplissage OU amines Mortalité groupe contrôle : 36% (CORTICUS) vs 63% (Annane) SAPS II plus faible Moins de « non répondeurs » Bénéfice des corticoïdes dans le choc septique est + marqué chez les patients les + sévères Bénéfices de la corticothérapie < risques ds cette population Eichacker et al. AJRCCM 2002

Controverse (suite) : Interruption après 500 patients (800 prévus) Manque de puissance Difficultés recrutement ? choc septique : motif admission le plus fréquent 52 services pour 500 patients sur 2,5 ans = 4 patients par an et par service… probablement plus de patients screenés mais non éligibles car déjà sous HSHC (recommandations) HSHC d’emblée : probablement patients les plus sévères

Autres remarques : Délai d’inclusion de 72h vs 8h chez Annane Pertinence de le réversibilité du choc à J28! Durée ttt : 11 jours vs 7 jours (effets II) Rebond du choc après arrêt HSHC pris pour un nouveau choc septique ? 24% d’ATB inadaptée chez des patients avec documentation microbiologique

Lire appendice article

En conclusion… Réserver l’usage de corticoïdes au cours du choc septique aux patients dont l’hémodynamique reste insatisfaisante malgré un remplissage vasculaire optimal et l’administration de vasopresseurs HSHydrocortisone 200 à 300 mg/j Place de posologies plus faibles ?