Cas clinique ARCO 24 octobre 2007 Service de Réanimation médicale, Pr PERROTIN CHRU Bretonneau, Tours

Mme T, 53 ans, adressée en réanimation médicale, par le SAMU, le 19 juin 2007 pour coma. ATCD Cardiopathie ischémique depuis 2004 avec à l’époque : sténose IVA prox et IVP, implantation de 2 stents actifs ; ETT sans particularité en avril 2007 Artérite oblitérante des membres inférieurs Athérome carotidien avec sténose à 50% de la CI Dte Ulcère duodénal à Hélicobacter pylori en 2005 Cataracte Pas d’allergie

FRCV Traitement habituel Diabète de type 2 compliqué d’une rétinopathie diabétique minime Avril 2007 : HbA1c 6.6%, microalbuminurie 0.32 g/24h et créatininémie 61 micromol/L HTA Hypercholestérolémie Mode de vie mariée, femme au foyer, 3 enfants Traitement habituel - CoAprovel ® 300 mg - Metformine 1000 x3 - Lercan ® 10 mg - Tahor ® 20 mg - Glicazide 80 mg 1.5 x2 - Plavix ® 75 mg

Histoire de la maladie 15 juin : prescription Augmentin® et Pneumorel® pour toux, fièvre et asthénie persistante depuis 5 jours Nuit du 18 au 19 juin à 4h30 : Réveillée brutalement par des céphalées avec un vomissement constaté par son fils Fausse route ? Dyspnée bruyante et polypnée avec conscience initialement normale Altération progressive de la conscience motivant l’appel du SAMU

Histoire de la maladie (suite) Prise en charge par le SAMU à 6h00 : FC 121/min, PA 96/63, FR ?, t°?, Glasgow 3, SpO2 98% sous 3l/min Glycémie capillaire 0.29 g/L (2 ampoules G 30%) Respiration ample, pupilles intermédiaires réactives arrêt cardiorespiratoire avec asystolie → MCE + 2 x 1 mg d’Adrénaline , IOT sous Penthotal ® et Célocurine ® Transport vers la réanimation : 2ème arrêt cardiaque → MCE + 2 x 1 mg d’Adrénaline

Examen clinique à l’arrivée à 7h45 - FC 96/min, PA 62/33, SpO2 98% sous 100% de FiO2, t° 33°C, Ramsay 6 sous sédation, glycémie capillaire 2,34 g/L Auscultation cardiaque sans particularité Auscultation pulmonaire : crépitants des 2 bases Abdomen souple, sans masse palpée, BHA présents Examen neurologique : pupilles intermédiaires aréactives, ROT présents, RCP indifférents Examen cutané sans particularité Prise en charge immédiate Noradrénaline, Adrénaline IVSE Ceftriaxone 2g

Examens complémentaires Hb 8.6 g/dL, VGM 93 fl, GB 25,4 G/L ( PN 20), plaquettes 332 G/L TCK 2.22, TP 40 %, FV 102%, FII 68%, fibrinogène 3.48 g/L Na+ 135 mmol/L, K+ 4.8 mmol/L, Cl – 92 mmol/L, bicarbonates 2 mmol/L, bilan hépatique normal Créatininémie 637 micromol/L, urée 23.1 mmol/L GDS sous 80% de FiO2 : pH 6.61, PCO2 = 16 mmHg, PO2= 399 mmHg, SaO2 96.6%, HCO3- = 1.6 mmol/L, BE – 32, lactates 21 mmol/L

Examens complémentaires (suite) ECG initial : RS 90 /min, BBDt complet, troubles de la repolarisation diffus , axe normal Radiographie de thorax : pas de foyer évident ETT : pas d’argument pour cœur pulmonaire aigü, FEVG conservée Echographie rénale : reins de taille normale, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, différenciation diminuée, pyramides hypoéchogènes

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Méningite ou méningo-encéphalite avec choc septique Accident vasculaire cérébral Choc septique avec insuffisance rénale aiguë Acidose lactique dans un contexte de surdosage en Metformine responsable d’un état de choc avec coma Choc septique et acidose lactique

Prise en charge immédiate Ventilation mécanique en VAC sur Servo 300 Vol = 450 ml, FR = 18, PEP = 5, FiO2 0.3 Sédation par Midazolam 50 mg/50cc à V2 Remplissage par sérum salé isotonique 4000 cc sur 6 heures Catécholamines : Noradrénaline (0.8γ/kg/min) et Adrénaline (0.2γ/kg/min) Hémodiafiltration continue par Aquarius débutée à 11 heures 30 Débit 200 ml/min, débit prédilution 2000 ml/h, débit postdilution 2000 ml/h Antibiothérapie par Ceftriaxone 2g/jour Hémisuccinate d’hydrocortisone 100 mg puis 50 mg x 4 par jour

Evolution Acidose 19/10 07h45 10h30 18h30 20/10 05h20 14h20 21/10 07h50 25/10 08h00 pH 6.61 6.96 6.87 7.30 7.4 7.48 7.47 pO2 399 160 142 65 82 76 104 pCO2 16 23.5 20 26 28 31 30 HCO3- 1.6 5.1 3.5 12.8 17.5 23.3 22.2 BE -32 -25 -28 -12 -5.6 0.6 -0.3 lactates 21 23 7.60 2.40 2.30 1.1

Evolution Neurologique : glasgow 15 le 20/06 Ventilation : Extubation le 21/06 Hémodynamique : sevrage de l’adrénaline le 20/06 sevrage de la noradrénaline le 21/06 Acidose et insuffisance rénale : arrêt de la dialyse à 24 heures Diurèse à 500 cc le 19/06 Diurèse à 7 200 cc le 20/06 et créatininémie à 181 micromol/L

Plusieurs séries d’hémocultures stériles Etiologie : ECBU stérile Plusieurs séries d’hémocultures stériles Piège bronchique : flore normale Ponction lombaire normale Dosage metformine (au Havre) : 69.20 mg/L ( normale < 2 mg/L) Transfert en diabétologie pour suite de prise en charge le 25 juin sous Plavix ®, Amlor ® et insuline

Commentaires (1) Cas décrits dans la littérature : Observation remarquable pour : - Profondeur de l’acidose pH 6.61 - Importance du taux lactates 26 mmol/L - Evolution hémodynamique et neurologique rapidement favorable Cas décrits dans la littérature : - 1 cas retrouvé avec pH 6.67 et taux lactates 12.6 mmol/L, arrêt cardiaque initial, évolution favorable Shure and al. Unexpected survival from severe metformin-associated lactic acidosis, Nederlands JM, 2003 - 1 cas retrouvé avec pH 6.60 et taux lactates 17.6 mmol/L, t° 28°C évolution favorable mais séquelles neurologiques Von Mach and al. Experiences of a poison center with MALA, Exp Clin Endocrino diabetes, 2004 - mortalité 50% pour taux moyen lactates : 16.9 mmol/L Luft and al. Lactic acidosis in biguanide-treated diabetics : a review of 330 cases, Diabétologia, 1978 - pH < 6.9 et taux lactates > 18 mmol/L pronostic sombre Ahmad and al. Recovery from pH 6.38 : lactic acidosis complicated by hypothermia, Emerg med, 2002

Commentaires (2) Existe-t-il des éléments prédictifs du pronostic ? - 49 patients traités par Metformine hospitalisés pour acidose lactique (pH < 7.35 et lactates > 5mmol/L) - Objectif : rechercher une relation entre le taux de lactates, le taux plasmatique de Metformine et la mortalité - Résultats : mortalité globale 45% pour taux moyen lactates 13.1 mmol/L taux lactates identique entre les patients décédés et patients vivants taux plasmatique de Metformine 3 fois plus élevés chez les vivants Lalau and al. Lactic acidosis in metformin-treated patients. Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentration, Drug saf, 1999