Antoine GOUIN, DESAR Rouen 01/2008 Intralipides et ALR!!! Antoine GOUIN, DESAR Rouen 01/2008

Un heureux hasard! Observation: déficit en carnitine + grande sensibilité effet cardiotoxique de la bupivacaïne Postulat: la bupivacaïne interfère avec le métabolisme de la carnitine Observation: accumulation d’acides gras intra-cellulaires lors de la phase aigüe de l’infarctus du myocarde Postulat: cette surcharge lipidique intra-cellulaire participe au déclenchement des arythmies d’origine ischémique Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Weinberg and all. Anesthesiology. 1998  Carnitine: AA essentiel servant au transport intra-mitochondrial des acides gras afin de produire l’énergie myocardique La perfusion de lipides chez le rat diminue la cardiotoxicité de la bupivacaïne!!!!!!! Hypothèse: Une administration d’acides gras préalable majore la cardiotoxicité de la bupivacaïne

Bupivacaïne Carnitine

Autres données expérimentales RATS: Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Weinberg and all. Anesthesiology. 1998 Réduction de la mortalité en post-traitement associé à RCP standard CHIENS: Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Weinberg and all. Reg Anesth Pain Med. 2003 100% vs 0% de survie Association avec RCP standard (MCE, VC en FiO2=1)

Cas cliniques (1) Bupivacaïne: Rosenblatt and all. Anesthesiology 2006 Homme 58 ans BIS 20 ml bupivacaïne 0,5% (1,2 mg/kg) + 20 ml mépivacaïne 1,5 % (3,6 mg/kg) Tests aspi – H +30 s: 2 épisodes de convulsions O2+propofol H + 2 min tropine (2mg), 90 s: Asystolie RCP, IOT, adrénaline (3mg), atropine (2mg),amiodarone (300mg), vasopressine (40 UI), 4 CEE 200, 300, 360, 360 J) car évolution en TV et FV H + 22 min: Intralipide 20 % 100 ml, récupération progressive (1mg atropine+ 1mg adré), puis perfusion continue 0,5 ml/kg/min pendant 2h (dose totale 4mg/kg) H + 2h30: extubation Enzymes cardiaques +, occlusion coronaire Dte, FEVG 32%

Cas cliniques (2) Ropivacaïne: Litz and all. Anaesthesia 2006 Femme 84 ans (TdR, TdC, valvulopathies modérées) Bloc axillaire 40 ml ropi 1% (8 ml/kg) H+15 min: vertiges, somnolence puis crise généralisée tonico-clonique O2+thiopental H+17 min: ESV, bradycardie puis asystolie RCP+adrénaline (1-1-1mg), KTVC et KTA H + 27 min: Intralipide 20%: 100 ml puis10 ml/min (total: 4ml/kg) Récupération activité cardiaque efficace ECG, tropo, ETO -, pas de dosage plasmatique de Ropivacaïne

Cas clinique (3) Action sur complications neurologiques: Spence and all. Anesthesiology 2007 Sep Femme 18 ans, primipare, HTA gravidique + protéinurie Anesthésie péridurale, test aspi négatif, dose test lidocaïne 2% (4ml) Bupivacaïne 0,25% (6ml), test aspi -, O2 pour mauvaise tolérance fœtale, appel obstétricien pour césarienne 100μg fentanyl puis 10ml bupivacaïne 0,5%( test aspi -) H+90s: Agitation, clonies face et membres, test aspi + TTT anti-épileptique (diazépam) + bolus 100ml intralipide 20% puis 400ml IVL H+120s: Récupération complète sans déficit

Hypothèses sur les mécanismes d’action? Capture? Binding of Long Acting Local Anesthetics to a Lipid Emulsion Mazoit and all., ASA 2007 Bupivacaine (BUP), ropivacaine (ROP) and levobupivacaine (LEV) binding to a lipid emulsion (Medialipid ® 20%, Braun) Conclusions : The binding capacity of the LIP is similar for the three LAs studied, whereas the affinity of the LA molecules is different. However, LIP appears to have a major buffering capacity for LAs, and this property likely explains the efficacy of lipid emulsions for the treatment of LA overdose. Effet myocardique direct? Energétique Métabolisme du NO?

Recommandations ALRF: Benhamou, Choquet…: 1. Tous les anesthésiques locaux sont capables de provoquer un arrêt cardiaque. 2. La réanimation doit être poursuivie aussi longtemps que nécessaire. 3. Toutes structures réalisant des anesthésies locorégionales devraient disposer d’Intralipide® à 20 % . 4. En cas de nécessité, injecter 1 ml/kg d’Intralipide® à 20 % en 1 minute, tout en continuant le massage cardiaque externe et la ventilation assistée. 5. Répéter cette dose 3 à 5 minutes après en cas d’échec 6. Répéter éventuellement cette injection une troisième fois, soit une dose totale de 3 m/kg. 7. Dès l’apparition d’un rythme sinusal, maintenir une perfusion de 0,25 ml/kg/min jusqu’au retour à la stabilité hémodynamique.

Limites Base: Effets secondaires: Seulement 2+1 cas cliniques publiés, pas de dosage d’anesthésiques locaux Niveau 4, grade C Mais difficultés de mettre en place des études cliniques de qualité avec recrutement si limité, éthique Optimisation de réanimation (bloc phasique avec « fortes » doses adré de RCP standard) Bupivacaïne vs autres AL (efficacité RCP variable?) Seul intralipide (TG CL) étudié, quid des TG CM? (moins d’effets secondaires?) Effets secondaires: Pancréatite, embolie graisseuse

Conclusions Mesures préventives AVANT TOUT!!!!: Être conscient des risques! ALR dans lieu adapté Avec monitorage adapté Selon technique recommandée (neurostimulation, écho?) Test d’aspiration, doses fractionnées, respect des doses maximales… Nouveaux anesthésiques locaux Réanimation cardiopulmonaire spécialisée de « Base » Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque. Sfar-SRLF - Septembre 2006 Dans le doute……. Peu de choses à perdre!

Et ce n’est pas fini… Emulsion in the resuscitation of a patient with prolonged cardiovascular collapse after overdose of bupropion and lamotrigine. Sirianni and all. Ann Emerg Me 2007 sept