GIRIER David Externe, Service d’oncologie médicale du Pr.Favres Orientations diagnostic et Bilan pré-thérapeutique des Tumeurs de l’oesophage GIRIER David Externe, Service d’oncologie médicale du Pr.Favres

Épidémiologie 7e rang des cancers chez l’homme Diminution de l’incidence depuis 5ans 80% carcinome épidermoïde : 29 hommes pour 1 femme (Calvados) 20% adénocarcinome (en augmentation) : 8 hommes pour 1 femme Diagnostic moyen : 60ans Survie à 5ans : 2 à 5%

Histologie 2 types histologiques : Carcinome épidermoïde : développé aux dépens de l’épithélium malpighien oesophagien Adénocarcinome : développé aux dépens de la muqueuse oesophagienne

Facteurs de Risque : Carcinome épidermoïde Facteurs Exogènes : Alcool Tabac Dose dépendant et multiplicatif Association à d’autres K ORL fréquente Nitrosamines Boissons très chaudes Facteurs Endogènes : Achalasie du SIO ATCD oesophagite caustique $ Plummer-Vinson Maladie coeliaque Tylose ($ Howel-Evans)

Facteurs de Risque : Adénocarcinome Tabac Endobrachyoesophage Anomalie de réparation de la muqueuse oesophagienne sur Reflux Gastro-Oesophagien chronique

Diagnostic positif Signes Fonctionnels : Dysphagie ++++ : rapidement progressive prédominant sur les solides puis sur les liquides Douleurs rétrosternales AEG : anorexie, amaigrissement Hypersialorrhée, régurgitation, haleine fétide Toux, étouffement, fausses routes Dysphonie, hoquet

Diagnostic positif Examen physique : Dénutrition Hépatomégalie tumorale sensible Nodule péritonéal (TR) Ascite $ Compression médiastinale : dysphonie, dyspnée, œdème en pèlerine, $Cave supérieur Adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier

Diagnostic positif Examens complémentaires : Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale++++ Transit Oeso-Gastro-Duodénale

Examens complémentaires Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale++++ Aspect (bourgeon, ulcération, infiltration), Diamètre de la lumière, Extension, circonférence, Distance par rapport aux arcades dentaires, Seconde localisation (coloration au Lugol), Diagnostic de certitude par biopsies et étude anatomopathologique des zones suspectes

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale Carcinome épidermoïde présentant un aspect ulcéro-bourgeonnant, saignant au contact

Examens complémentaires Transit Oeso-Gastro-Duodénale++++ Indication : Sténose endoscopiquement non franchissable, suspicion de fistule oeso-trachéale, ou à visée pré-opératoire

Classification Le diagnostic posé, on s’efforcera de déterminer le stade du cancer selon la classification TNM (bilan préthérapeutique): T : Extension locorégionale N : Extension ganglionnaire M : Extension métastatique Cette étape indispensable détermine ainsi la prise en charge et le pronostic

Stade TNM du K de l’oesophage Tumeur primitive (T): Tis : Cancer in situ T1 : Envahissement de la lamina propria ou de la sous muqueuse T2 : Envahissement de la musculeuse T3 : Envahissement de l’adventice T4 : Envahissement des structures adjacentes

Stade TNM du K de l’oesophage Adénopathies régionales (N) : N0 : Pas d’atteinte ganglionnaire N1 : Ganglions lymphatiques régionaux envahis Métastase à distance (M) : M0 : Pas de métastase M1a : Atteinte des ganglions cervicaux (1/3sup) ou coeliaques (1/3inf) M1b : Autres métastases

Bilan pré-thérapeutique Bilan de résécabilité : Extension tumorale loco-régionale Bilan de curabilité : Extension tumorale métastatique Bilan d’opérabilité : Évaluation de l’état général

Bilan de résécabilité Examen ORL complet Fibroscopie bronchique Recherche d’un K ORL associé Fibroscopie bronchique Recherche d’un K bronchique associé, et d’une extension aux bronches souches Echo-endoscopie oesophagienne+++ Précise l’extension pariétale et ganglionnaire

Bilan de curabilité Examen clinique TDM Thoraco-Abdominal Hépatomégalie multinodulaire, ascite, ganglion de Troisier TDM Thoraco-Abdominal Recherche de métastases pulmonaires, hépatiques, d’extension aux organes de voisinage, d’adénopathies… Échographie des creux sus-claviculaires et ponction Scintigraphie osseuse, IRM cérébrale Tomographie par Émission de Positon

Bilan d’opérabilité Cardiovasculaire (Insuf coro et AOMI) Examen clinique + ECG Épreuve d’effort, Coronarographie Echo-doppler MI Pulmonaire (IRC) Examen clinique, RXT, Fibroscopie bronchique, Gaz du sang, EFR Hépatique (cirrhose) Bilan hépatique: bilirubine, transaminases, gamaGT, facteurs de coagulation, TP, protidémie, +/-PBH

Conclusion clinique Au terme de ces examens, un protocole thérapeutique sera mis en place : Traitement médical par chimiothérapie-radiothérapie Traitement chirurgical à visée curative en l’absence de contre-indication Traitement endoscopique palliatif par prothèse oesophagienne