Carcinome épidermoïde de l’œsophage thème: le bilan pré-opératoire et l’envahissement ganglionnaire F Dumont

Mr F 47 ans Antécédents : 0 Habitus: Tabagisme non sevré à au moins 70 paquets/année, actuellement ½ paquet/jour et éthylisme chronique sevré depuis 3 mois. HDLM: découverte carcinome épidermoïde bien différencié du tiers moyen, tiers inférieur de l’œsophage entre 28 et 32 cm des arcades dentaires.

Bilan d’opérabilité : 47 ans (>75 ans) état général: OMS 0-1 (OMS2) nutrition: 58 kg pour 1,69 m, BMI 20,3, amaigrissement mais non chiffrable (>15%) Fonction hépatique A1F0 sur ponction biopsie hépatique du lobe droit, hépatomégalie homogène. (>super Child A) Fonction rénale normale, créatinine à 62 et urée à 3 le 25/02/2008 clearence 110ml/min. (creat>1,25N) Pas d’artériopathie: palpation des pouls ce jour normaux (artériopathie sévère) Pas de problème coronaire (Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive) Fonction respiratoire normale, pas de dyspnée d’effort. Monte 6 étage sans dyspnée. EFR du 25/10/2007, pas de syndrome obstructif ni restrictif, VEMS à 3,5 litres (103 % de la théorie, Tiffeneau à 81 %, PaO2 normale à 100 mmHg.) (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, VEMS = 1 000 ml/sec)

Bilan des lésions associés Consultation ORL le 29/10/2007 normale. Fibroscopie bronchique le 31/12/2007 normale. Systématique pour épidermoide, conseillé pour adénocarcinome fumeur

Examen de première intention ct T1N0M0 Bilan d’extension TDM 1 Examen de première intention ct T1N0M0

Bilan d’extension TDM 2 Tumeur primitive ctT1 non visibilité ou masse < 10 mm de diamètre ctT2 masse de 10 à 30 mm de diamètre ctT3 masse > 30 mm de diamètre sans signe d'invasion aux structures médiastinales ctT4 idem + signe d'extension aux structures médiastinales  Ganglions (N) Sont considérés comme pathologiques les ganglions à partir de 10 mm . ctN0 pas d'adénopathie décelable ctN1 adénopathies régionales (médiastinales et/ou péri-gastriques) Métastases à distance (M) ctM0 pas de métastase à distance ctM1 présence de métastases à distance (y compris adénopathies coeliaques et cervicales)

Amiens: oeso/cardia:16 patients, 4dm, 4N+ /12= 33% N: staging n+ vs n- TDM étude Nbre patients année N+ sens spé eff Choi et al. 48 2000 66,6% (32/48) 41% (13/32) 100% (16/16) 60% (29/48) Flamen et al. 39 71% (28/39) 21% (6/28) 81% (9/11) 38% (15/39) Wren et al. 21 2002 33% (7/21) 57% (4/7) 71% (10/14) 66% (14/21) Rasanen et al. 32 2003 59% (19/32) 47% (9/19) 92% (12/13) 66% (21/32) Kato et al. 81 2005 52% (42/81) 48% (20/42) 79% (31/39) 63% (51/81) total 221 58% (128/221) 41% (52/128) 84% (78/93) 59% (130/221) VPP=78% VPN=51% Amiens: oeso/cardia:16 patients, 4dm, 4N+ /12= 33%

Examen de deuxième intention en l’absence de métastases us T2NX Bilan d’extension EE 1 19 cm sup 25 cm moy Région caeliaque : pas d’adénopathies On trouve à 40 cm au niveau du cardia entre le bas œsophage et l’aorte 2 petits ganglions suspects hypoéchogènes de 4 mm. La tumeur est repérée de 28 à 34 cm des arcades dentaires. Elle est hémicirconférentielle, mesure 10mm d’épaisseur : la 4ème couche a pratiquement disparu par compression ou envahissement, la 5ème couche est respectée. Il existe une groupe d’adénopathies d’aspect bénin sous et paracarénaire .Au dessus on trouve un autre ganglion de 8mm arrondi hypoéchogène suspect para trachéal à 33 cm. Au dessus ,pas d’anomalie du médiastin Tumeur de 28 à 34 cm classée uT2 N x 32 cm inf 40 cm Examen de deuxième intention en l’absence de métastases us T2NX

Bilan d’extension EE 2 uT1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse uT2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser uT3 : tumeur envahissant l’adventice (ou la séreuse) uT4 : tumeur envahissant les structures adjacentes uN0 : pas d’invasion ganglionnaire uN1 : ganglions envahis péritumoraux : ronds, de même échogénicité que la tumeur uN2 : ganglions envahis à distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou au-dessous du pôle supérieur ou inférieur de la tumeur).

Bilan d’extension Pet TDM 1 Examen de deuxième intention: lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique , et qu’une résection est envisagée. essayer de confirmer la nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP Pet-ct: T+N0M0 mais 2 localisations oeso

N: staging n+ vs n- pet-scanner étude Nbre patients année N+ sens spé eff Block et al. 35 1997 60% (21/35) 52% (11/21) 79% (11/14) 63% (22/25) Rankin et al. 19 1998 42% (8/19) 38% (3/8) 90% (10/11) 68% (13/19) Lerut et al. 42 2000 72% (28/39) 22% (4/18) 91% (10/11) 48% (14/29) Choi et al. 48 66% (32/48) 81% (26/32) 87,5% (14/16) 83% (40/58) Wren et al. 21 2002 33% (7/21) 71% (5/7) 86% (12/14) 81% (17/21) Rasanen et 2003 45% (19/42) 37% (7/19) 100% (23/23) 63% (30/42) Kato et al. 81 2005 52% (42/81) 55% (23/42) 90% (35/39) 72% (58/81) total 288 55% (157/285) 54% (79/147) 90% (115/128) 70% (194/275) VPP=86% VPN=63% Amiens: oeso/cardia:16 patients, 4dm, 4N+ /12= 33%

Détection des groupes individuels N+ pet scanner étude Nbre patients année N+ sens spé eff Choi et al. 48 2000 26% (100/382) 57% (57/100) 97% (273/282) 86% (330/382) Kim et al. 50 2001 25% (108/436) 52% (56/108) 94,2% (309/328) 83,7% (365/436) Kato et al. 81 2005 9% (115/1266) 32% (37/115) 99% (1140/1151) 93% (1177/1266) total 179 15,5% (323/2084) 46,4% (150/323) 98% (1722/1761) 89% (1872/2084) VPP=79% VPN=91% Amiens: oeso/cardia:16 patients, 66ganglions envahis/332 = 19,9%

Total bilan d’extension ct T1N0M0 us T2NXM0 pet-ct T+N0M0 UICC 2002 Stade 0                                                pTis N0 M0 Stade I                                                 pT1 N0 M0 Stade II A                                             pT2-T3 N0 M0 Stade II B                                             pT1-T2 N1 M0 Stade III                                               pT3N1 ou pT4 tous N M0 Stade IV                                               tous T tous N M1 Stade IV A                                            tous T tous N M1a Stade IV B                                            tous T tous N M1b Thésaurus de cancerologie digestive SNFGE2007 CHIRURGIE

Oesophagectomie trans-thoracique droite double voie ou intervention de Ivor-Lewis-Santy Triboulet et coll.GCB 1999 Sauvanet et coll. EMC 2000

Curage chirurgicale 1 Nomenclature de la Société Japonaise pour les pathologies oesophagiennes 112: médiastinale postérieur 111: diaphragmatique 110: paraoesophagien inférieure 109: Hile pulmonaire 108: paraoesophien moyen 107: bifurcation trachéale 106: paratrachéal thoracique 105: paraoesophien thoracique supérieur 104: supraclaviculaire 103: paraoesophiaen cervicale

Curage chirurgicale médiastinale 1 JSED 112: médiastinale postérieur 111: diaphragmatique 110: paraoesophagien inférieure 109: Hile pulmonaire 108: paraoesophien moyen 107: bifurcation trachéale 106: paratrachéal thoracique 105: paraoesophien thoracique supérieur 105 106 108 SFCD Standard ganglions paraoesophagiens, sous-carénaires, latéro-bronchiques et récurrentiels gauches étendu emportant en plus ganglions apicaux droits (paratrachéaux, sous-claviculaires et récurrentiels)  ; total: emportant en plus du curage précédent les ganglions apicaux gauche. 107 109 110 111

Curage chirurgicale médiastinale 2 105 106 108 112 108 107 109 110 111

Curage chirurgicale médiastinale 3 107 105 106 112 108 107 109 110 111

Curage chirurgicale médiastinale 4 110 105 106 112 108 107 109 110 111

Curage chirurgicale médiastinale 5 106 105 106 112 108 107 109 110 111

Conclusion Envahissement ganglionnaire est un des facteurs pronostic majeur des cancers de l’œsophage (1-5) Importance de reconnaître leur envahissement et leur curage 5% Barbour et al., Ann Surg 2007 Wijnhoven et al., Ann Surg 2007 Lerut et al., Ann Surg 2004 Hagen et al., Ann Surg 2001 Giovanni et al., J Gastroenterol 1999