PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT: ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE PAR LAPAROTOMIE INTERVENTION PROGRAMMÉE

Informations pré-opératoires Chirurgie aortique: - lésions anévrismales - localisation des lésions: clampage, réimplantation

Le patient: le plus souvent il s’agit d’un homme de plus de 60 ans étiologie la plus fréquente: maladie athéromateuse facteurs de risque: HTA, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie, contexte de stress, sédentarité

Examens: Angioscanner: il renseigne sur la morphologie de l’anévrisme et ses rapports avec les organes voisins. Il permet d’apprécier les dimensions et les limites de l’anévrisme notamment par rapport aux collatérales artérielles importantes. Artériographie: elle confirme le diagnostic et renseigne sur l’état du réseau artériel d’amont et d’aval. Elle permet de choisir le traitement le plus adapté. Par contre elle sous estime le volume anévrismal.

Voies d’abord : Voie trans-péritonéale: médiane xyphopubienne

- voie rétropéritonéale: lombotomie

La préparation du matériel Le matériel de base: matériel pour la préparation du site opératoire pack de drapage et stéridrap conteneur de laparotomie: instruments d’abord et d’exposition, instruments longs écarteur autostatique (omnitract) ou toupets et valves +/- profondes suivant la corpulence du patient

bistouri électrique système d’aspiration cupules champs abdominaux seringues pot de prélèvement bactériologique

Matériel spécifique: conteneur de vasculaire: différents clamps (longueur, courbures, force), écarteurs autostatique type beckmann, ciseaux de potz, aiguilles de lavage mors de fogarty tubulures pour le cell saver fils monobrins non résorbables doublement sertis type prolène® fils tressés non résorbable doublement sertis type mersuture®

sérum physiologique injectable héparine (25000 UI par litre) rifampicine vérifier le stock de prothèses (tube, bifurquée, différents diamètres) prévoir le doppler stérile et les sondes de fogarty occlusives

Ouverture de la salle d’opération Vérifications de la salle: chirurgie propre propreté des surfaces fonctionnement de la table d’opération (table radio-opaque, billot, appuis, toutes les positions) fonctionnement de l’éclairage opératoire système d’aspiration (bocaux, vide) fonctionnement du bistouri électrique fonctionnement de la ventilation

température de la salle mobilier suffisant et adapté (table pont, table d’instrumentation, estrades) présence du matériel nécessaire à l’intervention Traçabilité: remplir la feuille d’ouverture de salle Transmissions / matériovigilance

Accueil personnalisé du patient se présenter parler distinctement et +/- fort en fonction d’une éventuelle surdité vérifier l’identité et le dossier du patient (examens, dossier anesthésie, dossier transfusionnel, ATCD, allergies) prendre en compte l’état du patient (fatigue, froid, stress…) et sa sécurité répondre à ses questions dans la limite de nos compétences et lui expliquer le déroulement des prochaines minutes enregistrer le patient dans le registre du bloc

Installation provisoire patient en décubitus dorsal les bras en croix, appuis cuisses (sécurité), couverture à air pulsé (confort), vérifier préparation du site opératoire et de l’état cutané (risque infectieux / prothèse) pose d’une perfusion, des électrodes ECG induction et intubation (anesthésie générale) pose d’un KT artériel et d’une SNG +/- sonde de doppler trans-oesophagien préparation du cell saver pose d’une sonde vésicale à demeure

Installation définitive patient en décubitus dorsal, les bras en croix billot sous xyphoïdien vérification par toute l’équipe de l’installation, des points de compression et de la sécurité l’ibode prépare le site opératoire: champ large des mamelons aux genoux mise en place de la plaque de bistouri l’équipe chirurgicale effectue un lavage chirurgical et revêt une casaque stérile et des gants

Intervention opérateurs circulante 2ème antisepsie du site opératoire Préparation de la table d’instrumentation Drapage stérile et protection pariétale Donner les DM dans l’ordre de priorité Effectuer les branchements Comptage des textiles donnés et traçabilité

Incision en accord avec l’anesthésiste Éclairage Ouverture du péritoine Exploration de l’abdomen et exposition Refoulement des anses grêles Champs abdo en nombre Valves / écarteurs adaptés Toujours prévoir un prolène® et un mersuture®

Ouverture du péritoine postérieur Repérage des uretères Exposition définitive Éclairage +++

Dissection de l’anévrisme Repérage de l’AMI Dissection du carrefour aortique +/- A iliaques Éclairage +++ demander quelle prothèse Héparine par voie générale (anesthésiste) Changement de gants pour toute l’équipe Donner la prothèse après vérification opérateur

Avec accord de l’anesthésiste: clampage en amont et en aval Ouverture du sac anévrismal et mise à plat (évacuation du thrombus et ligature des lombaires) +/- fogarty occlusive Noter l’heure de clampage Fil à lombaire en nombre Prévoir fils d’anastomose Pot bactério et feuille

Mise en place de la prothèse et anastomoses Purge Déplampage en accord avec l’anesthésiste Vérification de l’AMI avec +/- réimplantation Fils en quantité Surgicel Durée de clampage Prévoir drainages et précompte des textiles Doppler stérile

Vérification de l’hémostase +/- antagonisation de l’héparine (protamine) Fermeture de la coque Ligatures Compte des textiles Drainage Lavage Fermeture du péritoine Fermeture plan par plan Pansement Vérification pouls distaux

Fin d’intervention et transfert Les champs sont enlevés Le patient est lavé, réchauffé et sécurisé L’ibode vérifie l’état cutané et les drainages (quantité, sous vide) +/- réveil du patient Transfert dans son lit : faire suivre les drainages et la sonde vésicale Faire suivre le dossier et les transmissions du bloc