Clopidogrel Quand et combien? André Kokis MD FRCPC FACC Hémodynamicien et cardiologue du CHUM

Questions Quel médicament? Loading? et combien? Durée Particularités DES

Historique Angioplastie au ballon Début du stenting Dextran, warfarine, dipyridamole et aspirine Stenting à haute pression (=> 1% de thrombose) Ticlopidine (STARS, FANTASTIC, MATTIS) Clopidogrel Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

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Combined Endpoint Occurrence (%) Combined Endpoint Occurrence (%) Days From Randomization *Plus ASA and other standard therapies Death, MI, UTVR - PP Population (N=1815) 18.5% RRR, 95%CI to 41.8, p= % 6.8% Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411 CREDO - Pre-treatment with clopidogrel Clopidogrel pre-treatment No pre-treatment Δ1.5%

* Plus ASA and other standard therapies CREDO: 12 month benefits of clopidogrel in PCI patients Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411 Δ2.0%

Études dans le SCA et l’infarctus RAPPEL

Particularités des stents médicamentés (DES)

Thienopyridine use in drug-eluting stent trials

Controverse DES et risque de thrombose tardive: durée du traitement au clopidogrel Taux de thrombose de stent médicamenté dans les études Aucune différence entre BMS et DES dans SIRIUS et TAXUS IV Taux auto-rapporté pour premiers Cypher 0.1% Même si sous-rapporté 1% E-SIRIUS 1.1%, C-SIRIUS 2%, REALITY 0.7% PES entre 0.8 et 1.7% Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

Controverse DES et risque de thrombose tardive: durée du traitement au clopidogrel Considérer clopidogrel au-delà de 1 an pour: bifurcations (particulièrement crush) brachythérapie histoire de thrombose de stent TC non protégé seule artère restante stent non-expandu complètement couverture de plus de 30 mm Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

Résultat de la comparaison de ceux qui ont cessé le clopidogrel versus ceux qui ont continué de façcon rétrospective Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes after DES DES event- free at 6 months BMS event- free at 6 months DES event- free at 12 months BMS event- free at 12 months Death 2,0 vs 5.3%, p= vs 4.5%, ns 0 vs 3.5%, p= vs 2.7%, ns Death or MI 3.1 vs 7.2%, p= vs 6.0%, ns 0 vs 4.5% p= vs 3.6%, ns Eisenstein et al. JAMA 2007;297 ( )

Randomised trial evidence for prolonged clopidogrel treatment after DES placement

Conclusions Clopidogrel et ASA essentiel lors du stenting Loading bénéfique (300 ou 600 mg selon timing) Durée minimum 1 mois avec BMS Durée souhaitée 1an Durée minimum avec DES 6 mois mais probablement plus de 1 an selon études à venir Attention à ne pas arrêter le clopidogrel avant le temps car risque d’infarctus et de décès