Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomiale Généralités Epidémiologie Physiopathologie Signes et Diagnostic positif Traitement Curatif Préventif

Généralités *les pneumopathies nosocomiales (PN) sont des infections pulmonaires acquises au cours d'une hospitalisation. *On considère comme nosocomiale une infection débutant à partir de 48 à 72 heures après le début de l'hospitalisation. *Précoce ou Tardive Précoce : Avant le 5ème jour d’hospitalisation Germes commensaux des voies respiratoires supérieures Tardive : Après le 5ème jour Germes hospitaliers et multi-résistants

Epidémiologie 2ème cause d’infections hospitalières 1ère cause en réanimation 1ère en terme de mortalité

Facteurs liés à l´hôte  Facteurs d'intervention    Anti-H2 Â± antiacides  Âge  60 ans  Curares, sédation intraveineuse continue  ARDS  Transfusion de plus de 4 unités  BPCO, pathologie pulmonaire  Coma, altération de la conscience  Durée de la ventilation mécanique > 2 jours  Brûlures, traumatisme  Peep  Défaillance viscérale  Changements fréquents des circuits de ventilateur  Réintubation  Sonde nasogastrique  Antibiothérapie 

Pool de 24 études Autres Strepto pneumoniae Strepto spp S. aureus Haemophilus spp Enterobacteriaceae Acinetobacter Polymicrobien dans 13 à 58% des cas P. aeruginosa 5 10 15 20 25 (Fagon & Chastre, 2002)

Physiopathologie Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Atb Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Alimentation Entérale/parentérale Sonde Ventilation

Diagnostic “ Diagnostic radio-clinique Diagnostic microbiologique

Diagnostic radio-clinique Infiltrat radiologique récent et persistant ET Un des critères suivants: hyperthermie > 38°5C HYPERLEUCOCYTOSE à pnn sup 12000 Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes 30-35 FN, 20-25%FP

Diagnostic microbiologique Hémoculture et Liquide pleural Technique non bronchoscopique : Culture quantitative des sécrétions trachéales Prélèvements distaux Technique bronchoscopique : Lavage Broncho-alvéolaire Brossage distal protégé

Culture quantitative des sécrétions trachéales Simple, Non invasif Seuil : 106 UFC/ml Se : 68% , Sp : 84% Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)

Technique bronchoscopique : Lavage Broncho-alvéolaire Brossage distal protégé

Brossage bronchique protégé Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt par défaut) Seuil : 103 UFC/ml Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)

Lavage broncho-alvéolaire Injection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des bactéries intracellulaires >1-5%) Seuil : 104 UFC/ml

Approche probabiliste de l’antibiothérapie des pneumonies nosocomiales Recommandations de l’ATS

Groupe 1 Faible à modérée SANS Facteurs de risque Précoce ou tardive ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Groupe 1 Faible à modérée SANS Facteurs de risque Précoce ou tardive Germes causals Enterobactéries E.coli Klebsiella sp Enterobacter Proteus Serratia H.influenzae MS S.aureus S.pneumoniae Antibiotiques Céphalosporine seconde génération C3G sans activité anti -Pseudomonas Beta-lactamine + inhibiteur Si allergie à pénicilline Fluoroquinolone clindamycine + aztreonam

Groupe 2 Faible à modérée AVEC Facteurs de risque Précoce ou tardive ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Groupe 2 Faible à modérée AVEC Facteurs de risque Précoce ou tardive Germes causals = Germes précédents + Anaérobies (chirurgie abdominale, inhalation) S.aureus (coma, trauma cranien, diabète, insuf. rénale) Legionella sp (stéroïdes) P.aeruginosa (ATB, séjour prolongé, BPCO) ATB Idem + Clindamycine ou bétalactamine + inhibitor Glycopeptides Erythro +/- rifampicine Cf Groupe 3

ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Antibiotiques Aminoside ou ciprofloxacine + Pénicilline Anti-pseudomonas Beta-lactamine + Inhibiteur Imipenem C3G anti pseudomonas Aztreonam +/- glycopeptides Groupe 3 SEVERE TARDIVE Germes causals = Idem + P.aeruginosa Acinetobacter spp MR S.aureus

Prévention Prise en charge ventilatoire : Humidificateurs Aspirations Autres : Mesures générales : lavage des mains, Kinésithérapie Aspirations subglottiques Position : 30°, transport hors service Agents pharmacologiques : Sédation, paralysie Antibiothérapie systémique Augmentation du pH gastrique (Consensus Chicago, Mai 2002)

Messages importants Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie locale Traitement préventif fondamental