Microangiopathie thrombotique paranéoplasique Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie, Pr Godin Le 11/12/2014

Organigramme du CNR MAT http://www.cnr-mat.fr/document/ppt/109-organigramme-du-centre.html

Sommaire Définition Epidémiologie Sémiologie Diagnostics différentiels Traitement/survie Physiopathologie conclusion

Définition D’une définition simple … microthrombi dans la lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe variable D’une définition simple …

… à une pathologie complexe Définition Besbas Net al. Kidney Int 2006; 70: 423–431 … à une pathologie complexe

Epidémiologie Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer Etude rétrospective OKLAHOMA (USA) 01/01/1989 31/12/2007 382 patients avec MAT SHU typique exclu J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) SHU typique non inclus car pas de traitement » Complications de 5 -6 % des cancers solides J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) Howard MA, et al. Transfusion 2006, 46:154–6 Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer

Quand y penser ? MAT CANCER Pas si simple …

Y penser même quand il n’y a pas de cancer Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C Pourcentage des patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Y penser même quand il n’y a pas de cancer

Comment s’orienter Contrairement aux MAT … installation insidieuse 55% 50% Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 95% 75% L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Pourcentage de patients (%) Contrairement aux MAT … installation insidieuse

Comment s’orienter 85% 90% 60% Pourcentage de patients (%) Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 113 74 Médiane de la créatininémie (µmol/L) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Pas d’insuffisance rénale … mais anomalies hématologiques

Comment s’orienter Métastatique … et envahissement médullaire 91,8% de cancers solides métastatiques Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 17% SHU-like (IRA) 72% avec analyse de moelle osseuse 81.1% envahit Métastatique … et envahissement médullaire

Quel type de cancer chercher ? 80 % adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 45% adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 100% adénocarcinome analysé 0 10 20 Mettre dans les cadres % adenocarcinomes Pourcentage de patients (%) Pourcentage de patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADENOCARCINOME … mucineux probabelemnt

Diagnostics différentiels Etude rétrospective Registre CNR-MAT 01/09/2000 01/07/2007 400 patients avec MAT Cancer solides 9 cas de cancer hématologique 14 cas sous chimiothérapie dans les 4 mois 4 cas de greffes de C souches hématopoietiques 102 MAT idio 32 MAT idio avec déficit en ADAMTS13 L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. A ne pas confondre …

Y penser quelque soit la molécule … MAT et chimiothérapie CHIMIOTHERAPIES V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Y penser quelque soit la molécule …

MITOMYCINE-C MAT Patient Suivi 1er cas en 1985 2-15 % Dose totale cumulé > 40 mg/m² Après 1 an de traitement Survenue 75 jours après la dernière administration 35 % en rémission HTA DYSPNEE Signe neurologique (16%) Mortalité 75% à 4 mois Pas d’ EP Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Lesesne JB et al. J Clin Oncol 1989,7:781–9 Y penser même à distance du traitement …

GEMCITABINE MAT Patient Décrit en 2006 Suivi 0,25-0,4 % HTA Dose totale cumulé > 20 000 mg/m² Cycle > 18 Après 5-8 mois de traitement Suivi HTA DYSPNEE Installation insidieuse Pas de schizocytes (12,5%) Mortalité 60% EP (2c) Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Y penser même à distance du traitement …

Le devenir des patients atteints de la MAT paranéoplasique

Médiane de survie ( mois) Pas de traitement Traitement du cancer Survie dramatique Probabilité de survie Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Survie en mois Médiane de survie ( mois) Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 Complication sévère qui fera discuter le transfert en réanimation au cas par cas

Quelle physiopathologie ? Quel traitement proposé ?

Traitement Traitement spécifique du cancer Traitement symptomatique de la MAT Contrôle tensionnel Pas de Plaquette Traitement spécifique du cancer Pas de produit inducteur de MAT Echanges plasmatiques : peu efficace

ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément D’après S.Grangé ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément

Classification physiopathologique Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. MAT-C MAT idiopathique ADAMTS13 … activité diminuée ?

Cancers hématologiques 4 : lymphome de Hodgkin 3: lymphome intravasculaire 3: lymphome non-Hodgkinien 3: myélome 1: leucémie à tricholeucocyte Activité ADAMTS 13 basse Anticorps anti-ADAMTS13 Bonne réponse aux EP Pas d’Ac anti ADAMTS13 après chimiothérapie 3 patients : Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADAMTS13 … dans les cancers hématologique …

Déduction de la physiopathologie ?

Physiopathologie proposée MICRO VAISSAUX Ischémie de l’organe d’aval + CHIMIOTHERAPIE EP ECULIZIMAB TNFα, IL-8, VEGF Mucin ADAMTS13 Integrin Selectin + V. Alterne dysrégulée C.adénocarcinome Facteur VW

Conclusion Maladie rare, y penser même en l’absence de cancer Présentation différente des autres MAT Physiopathologie complexe Survie dramatique Traitement mal déféni

Etude rétrospective 1979 2012 MAT-C: 154 en 33 ans