LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M. Sc LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke

ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Prévalence augmente avec l’âge 15-20% des sujets âgés > 65 ans Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués 15-20% ont une hyperglycémie post prandiale seulement (surtout les sujets avec IMC plus bas)( DECODE + Aspray et al. Diabetes Care mars 2006)

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Glycémie à jeun > 0.126 g/L Glycémie après 75g glucose : > 0.2 intolérance post prandiale : glycémie PC : 0.14 -0.19 intolérance à jeun : glycémie AC : 0.11-0.125

PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Combinaisons variables de plusieurs éléments : efficacité du muscle à capter le glucose variation dans la sécrétion de l’insuline par le pancréas augmentation de la production de glucose par le foie masse adipeuse : captation du glucose, source d’acides gras libres et de cytokines

ÉLÉMENTS DE VIEILLISSEMENT QUI PRÉDISPOSENT AU DIABÈTE DE TYPE 2 sarcopénie : diminution de la masse musculaire et de l’activité physique augmentation de l’adiposité abdominale (avec ou sans variation de poids) « sénescence » des îlots b du pancréas qui s’accentue avec la durée du diabète.

Rôle des acides gras libres circulants (FFA) Proviennent surtout de l’adiposité abdominale Stimulation de la sécrétion insulinique du pancréas mais implication probable l’apoptose de îlots b du pancréas Nuisent à l’effet de l’insuline au niveau post récepteur

DIABÈTE ET COMPLICATIONS CHEZ LE SUJET ÂGÉ Augmentation des complications : microvasculaires (reins et yeux) des maladies coronariennes et vasculaires périphériques (risque amputation)

COÛT SOCIAL DU DIABÈTE x 2 le risque de développer une démence diminution de l’espérance de vie 7-8 ans x 2.4 les frais médicaux coût estimé au Canada 1998 : 5.2 milliards

SUJETS ÂGÉS ET RECHERCHE données épidémiologiques n’égale pas nécessairement nécessité d’intervention augmentation de la comorbidité les sujets recrutés dans les études sont souvent mono ou oligopathologiques

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES Viser Hb A1c 6-7% Offrir le meilleur traitement possible dans le contexte du patient

COHABITATION DE MULTIPLES FACTEURS DE RISQUE Hypertension artérielle SHEP diabète SystEur diabète Dyslipidémie HPS, LIPID

INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES Une intervention par une équipe multidisciplinaire peut améliorer les valeurs de glycémie chez des sujets âgés Kronsbein et al. Lancet, 2:1407-11,1988 Wilson et al. Am J Public Health 77:634-5,1987

Programme adapté pour l’enseignement aux patients diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke 2.5 jours (vs 4 jours) groupes 5-6 patients si possible avec conjoint(e) accent sur les objectifs particuliers : la diète, la gestion de la médication, du carnet diabétique et la prise en charge de l’hypoglycémie

CLIENTÈLES SPÉCIFIQUES Avec atteintes cognitives Braun et al. Teaching in patients with type 2 DM and impaired cognitives functions (DICOF). Diabetic Medicine, 21:999-1006,2004. Qui ne peuvent se déplacer Huang et al. Home based nursing program in the elderly. Pub Health Nursing 21:49-56,2004.

ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE Améliore le profil métabolique Cuff et al. Effetive exercise to reduce IR in women with type 2 DM. Diabetes Care 11:2977-82,2003. Ibanez et al.Diabetes Resistance training in men and IR Diabetes Care, 28:662-7,2005. Améliore la force musculaire Brandon et al. RT and strenght in older adults J of Geront,2003. Mais pour le domicile à long terme après …. Dunstan et al. Diabetes Care.28: 3-9,2005.

AGENTS PHARMACOLOGIQUES Sulfonylurées Metformine Thiazolidinediones (TZD) Repaglinide (Novonorm) Les insulines Autres

CHOIX DES AGENTS DE TRAITEMENTS Fonction rénale intacte : Sulfonylurée Metformine Thiazolidinediones (TZD) Fonction rénale diminuée : Répaglinide Insuline TZD?

Étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) étude sur la qualité du contrôle du diabète vs complications durée 15 ans de suivi âge moyen au début : 53 ans agents : glibenclamide, chlorpropamide, metformine, insuline

UKPDS - Hb A1c Hb A1c > 7% vers la 6ème année et par la suite.

Résusltats UKPDS diminution significative des complications microvasculaires p > 0.05 pour les complications macrovasculaires

Sulfonylurées Glibenclamide Gliclazide Glimépiride

Shorr RI et al. Individuals sulfonylureas and serious hypoglycemia in older persons JAGS 44 : 751-755,1996. étude rétrospective banque de données Medicaid (USA) n=13 963 1985-1989 hospitalisations, visites urgence, décès risque plus élevé avec glyburide et chlorpropamide par nombre d’utilisateurs

Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly. Tessier D et al. Diabetic Medicine 1994. étude randomisée, double insu incidence moindre d’hypoglycémie avec le gliclazide comparé au glyburide

Drouin P. Diamicron MR study. Journal of Diabetes & its complications Drouin P. Diamicron MR study. Journal of Diabetes & its complications. Vol 14, 185-191. 2000 Étude comparative gliclazide CR vs gliclazide forme régulière 800 patients randomisés double insu avec suivi 10 mois 40% sujets > 65 ans Incidence comparable hypoglycémie

Lower incidence of severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glyburide. Holstein A et al. Diabetes/Metabolism Research Reviews. 2001 vol 17 étude prospective 4 ans en salle d’urgence glycémie < 2.8 et nécessité injection IV de glucose 45 cas, âge moyen 79 ans glimepiride : 0.86/1000 p année glyburide : 5.6/1000 p année

étude randomisée double insu 845 patients (35% > 65 ans) GUIDE study: once daily MR gliclazide vs glimeperide in type 2 DM, Scherntaner et al. Eur J Clin Invest, 34: 535-42,2004. étude randomisée double insu 845 patients (35% > 65 ans) durée 27 semaines contrôle comparable à la fin hypoglycémie (<0.05 g/L) 3.7% gliclazide vs 8.9% glimepiride (p=0.003)

Thiazolidinediones Rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos) Activateurs des gènes PPAR-g (augmentent la sensibilité à l’insuline) Augmentation volume plasmatique Gain de poids - œdème Excrétion hépatique

étude rétrospective sur une banque de données USA Use of TZD and risk of heart failure in type 2 DM. Delea et al. Diabetes Care, 26:2983-9, 2003 étude rétrospective sur une banque de données USA à 40 mois, risque IC : 8.2% avec TZD vs 5.3% sans TZD âge X risque 1.85 pour l ’IC

Kumar S et al. Troglitazone, an insulin action enhancer, improves glycaemic control and insulin sensitivity in elderly type 2 diabetic patients. Diabetic Medicine 15 :772-779, 1998.

étude randomisée pioglitazone vs placebo Étude PROSPECT : secondary prevention fo macrovascular events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct. étude randomisée pioglitazone vs placebo patient avec maladie vasculaire établie paramètres étudiés : primaires : indice composite mortalité globale, infarctus non fatal (clin + silencieux), AVC, SCA, revascularisation, amputation secondaires : indice composite infarctus clinique, AVC, mortalité totale

PROSPECT (2) 5238 patients (67% masc) suivi moyen 34.5 mois âge moyen: 62 ans diminution indice composite mortalité totale, infarctus non mortel et AVC 301 patients (pio) vs 358 (pl) p=0.027

PROSPECT (3) Dans le groupe pioglitazone, diminution HbA1c, triglycérides, rapport LDL/HDL, insulinothérapie et besoin d’admettre pour contrôler le diabète. augmentation LDL, HDL et hospitalisations pour IC gain de poids moyen de 4 kg

Répaglinide secrétagogue de l’insuline mécanismes différents des sulfonylurées excrétion hépatique courte durée d’action : doit être pris à chaque repas (0.5-4 mg/repas) principal effet secondaire : hypoglycémie

incidence comparable d’hypoglycémie entre les 2 traitements Madsbad S et al. Repaglinide vs glipizide in type 2 DM. Diabetic Medicine 18: 395-401,2001. étude double insu n=256 âge: 40-75 durée 1 an incidence comparable d’hypoglycémie entre les 2 traitements

dose plus faible chez patients avec diminution de la FR Hasslacher C et al. Repaglinide in type 2 diabetes with and without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003. étude ouverte 4 mois n=151 plus d’événements hypoglycémiques chez les patients avec Cl Créat < 30 cc/min durant la titration dose plus faible chez patients avec diminution de la FR

INSULINE CHEZ LE SUJET ÂGÉ traitement fréquemment utilisé emploi facilité par nouvelle technologie moins d’erreur avec les prémélanges plusieurs combinaisons possibles Insuline lispro : pic précoce mais durée d’action plus courte

MIX 25 75% NPL (insuline lispro + protamine) 25% insuline lispro

Herz M et al. Comparative efficay of pre and postprandial Humalog Mix25 vs glyburide in patients 60-80 yo. Clinical Therapeutics 24 : 73-86, 2002. étude ouverte après échec aux sulfonylurées 3 groupes : glyburide, Mix25 pre et Mix25per repas comparer efficacité + taux hypoglycémie des 2 traitements 16 semaines

Herz et al (suite) N=143 diminution significative Hb A1c dans groupe insuline pas de différence entre les 2 traitements insuliniques plus d’hypoglycémies avec le traitement insulinique

Galic E et al. The impact of the timing of Humalog Mix25 injections on blood glucose fluctuations in the postprandial period in elderly patients with type 2 diabetes. Med Sci Monit 11(12):87-92, 2005.

Ryan et al. Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006. Étude ouverte randomisée avec ajout de rosiglitazone ou glyburide à un traitement existant Tests cognitifs : Digit symbol substitution test Rey auditory verbal learning test Cambridge neuropsychological test automated battery

Ryan et al (2) 141 sujets analysés âge moyen : 60 ans amélioration significative du Paired association learning test (p<0.001) proportionnel au changement de glycémie

Conclusion Le diabète est un problème de santé fréquent dans la population âgée Cohabitation avec de nombreuses autres pathologies Littérature spécifique en croissance Place pour le jugement clinique