Critères de malignité d’un épaississement pleural THORAX : THX N° 6 Critères de malignité d’un épaississement pleural I .ABOULOIAFA, R.LATIB, K .BENELHOSNI, L.JROUNDI, I .CHAMI, N .BOUJIDA Service de Radiologie, Institut National d’Oncologie, Rabat, Maroc

INTRODUCTION L’imagerie joue un rôle important dans le diagnostic différentiel entre épaississement malin et bénin sur des critères TDM précis. Le diagnostic étiologique d’un épaississent pleural malin est une étape fondamentale de l’imagerie.

MOYENS D’EXPLORATION Radiographie standard Réalisée en première intention Intérêt des clichés numérisés Tomodensitométrie Fenêtres médiastinales et pulmonaires Avant et après injection du produit de contraste Reconstructions multiplanaires Biopsies scanoguidés

Un épaississement pleural circonférentiel CRITÈRES DE MALIGNITÉ D’UN ÉPAISSISSEMENT PLEURAL La sensibilité de ces signes est de 50% mais leur spécificité est supérieure à 90 % Un épaississement pleural circonférentiel Opacité pleurale de l’hémichamps thoracique droit excercant un effet de masse sur le médiastin

Épaississement pleural gauche circonférentiel

Un épaississement pleural nodulaire CRITÈRES DE MALIGNITÉ D’UN ÉPAISSISSEMENT PLEURAL Un épaississement pleural nodulaire Épaississements pleuraux nodulaires

CRITÈRES DE MALIGNITÉ D’UN ÉPAISSISSEMENT PLEURAL Un épaississement de la plèvre pariétale de plus d'un centimètre d'épaisseur épaississement de la plèvre pariétale de plus d'un centimètre d'épaisseur

épaississement de la plèvre pariétale de plus d'un centimètre d'épaisseur associé à un épanchement pleural

Epaississement irrégulier de la plèvre médiastinale CRITÈRES DE MALIGNITÉ D’UN ÉPAISSISSEMENT PLEURAL Une atteinte de la plèvre médiastinale Epaississement irrégulier de la plèvre médiastinale

Epaississement pleural Malin Bénin circonférentiel +++ nodulaire Plèvre pariétale > 1cm Plèvre médiastinale Calcifications

Epaississement pleural diffus PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES ÉPAISSISSEMENTS MALINS Epaississement pleural diffus Rx standard Opacité pleurale étendue sur plus d’un ¼ de la paroi thoracique avec ou sans extension au niveau des angles costodiaphragmatiques.

TDM Un épaississement est considéré comme diffus lorsqu’il s’étend:  8 cm de hauteur,  5 cm de largeur,  3 mm d ’épaisseur

Epaississement pleural diffus PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES ÉPAISSISSEMENTS MALINS Epaississement pleural diffus Mésothéliome malin Tumeur rare survenant dans 80% de cas chez les individus exposés à l’amiante Le mésothéliome malin peut être épithélial mésenchymateux (sarcomateux) ou mixte Rx standard Épaississement irrégulier ou nodulaire de la plèvre associé ou non à un épanchement pleural Masse pleurale isolé ou des nodules multiples Rétraction de l’hémithorax dans 50  des cas

TDM Épaisssissement pleural diffus Épaisssissement des scissures interlobulaires Epanchement pleural Rétraction de l’hémithorax Calcifications pleurales dans 20% Extension à la paroi thoracique Masses polylobées expansives dans les formes sarcomateuses Métastases essentiellement ganglions lymphatiques, surrénales et reins;

Métastases Epaississement pleural diffus PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES ÉPAISSISSEMENTS MALINS Epaississement pleural diffus Métastases La maladie métastatique pleurale est fréquente, le plus souvent secondaire à un carcinome bronchique, cancer du sein, à un lymphome, à un cancer gastrique ou ovarien Rx standard un épanchement pleural abondant, rarement nodulaire, non rétractile.

TDM L’épanchement pleural domine et est de volume important Nodules pleuraux ou épaississement pleural expansif similaire au mésothéliome

Épaississement pleural tissulaire irrégulier apical gauche Opacité pleurale apicale gauche rétractile avec ascension du hile gauche Épaississement pleural tissulaire irrégulier apical gauche

Epaississement pleural irrégulier associé à un épanchement: Métastases d’un cancer du sein

Extension pleurale d’un cancer bronchique L’extension d’un cancer bronchique à la plèvre modifie la classification T de la tumeur : L'atteinte localisée de la plèvre au contact de la tumeur classe la tumeur en T3 Il est difficile d'affirmer une extension pleurale par contiguïté, les signes étant peu spécifiques. La combinaison de 2 des 3 signes tomodensitométriques pour prédire l ’envahissement pariétal: angle de raccordement obtus avec la paroi, contact pleural supérieur à 3 cm et épaississement pleural au voisinage de la masse,

Extension pleural du cancer bronchique

Localisations pleurales d’hémopathies Les localisations pleurales sont plus fréquentes dans le lymphome malin non hodgkinien que dans la maladie de Hodgkin. En radiographie, l'atteinte pleurale se manifeste par un épanchement pleural, des dépôts nodulaires sous- pleuraux, des épaississements en plaques ou des coulées sous-pleurales L'atteinte pleurale est mieux visualisée en TDM Il est important d'en faire le diagnostic car elle peut changer le staging, en particulier dans la maladie de Hodgkin.

Elle est rarement l’expression d’une métastase pleurale. Epaississement pleural focal Elle est rarement l’expression d’une métastase pleurale. Une telle présentation peut s’observer dans le cadre de sarcomes ou de thymomes malins

CONCLUSION L’imagerie permet le diagnostic différentiel entre épaississement malin et bénin ce qui est important surtout en cas de contexte néoplasique connu. Les métastases pleurales sont la principales étiologie d’un épaississement pleural malin

bibliographie Patrick Attali ; Michel Brauner: imagerie des tumeurs pleurales: Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : 32-521-A-10 (2000) Cissé R., Latrabe V., Gense V., Rauturier J.F., Airaud J.Y., Drouillard J., Laurent F:Imagerie de la plèvre. Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets de Radiologie 1998, 38(6): 426-440 Nagmi R. Qureshi, MRCP, FRCRT, Fergus V. Gleeson, FRCP, FRCR:Imaging of Pleural Disease ; Clin Chest Med 27 (2006) 193 – 213 Lorenzo Bonomo , Beatrice Feragalli , Rocco Sacco , Biagio Merlino ,Maria Luigia Storto :Malignant pleural disease :European Journal of Radiology 34 (2000) 98–1 18 C. Beigelman *, E. Jauffret, S. Lenoir: Métastases intrathoraciques : EMC- Radiologie 1 (2004) 169–184