Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ? Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR Pr Bernardin Réanimation médicale CHUN

I/ Etat des lieux en 2009 Des patients à part… Leur pronostic en 2009

Des patients jeunes LAL (enfant et >60ans) Maladie de Hodgkin (enfant, adulte jeune) LMC (pic entre 30 et 50 ans)

Des patients graves… …dont la mortalité peut baisser …en ne renonçant pas

Des patients entourés Implication onco-hématologue Implication famille ++ (allogreffes) Implication collectivité ( 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis)

Mauvaise presse 1975-95

Progrès en onco-hématologie Nouvelles molécules (G-CSF,rituximab..) Nouveaux protocoles

Progrès en onco-hématologie Patients atteints de LMC en 2003

Progrès en réanimation Mortalité POH/VM Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE

Progrès en réanimation Chest 2002 32% survie

Progrès en réanimation Intensive Care Med. 2003

Progrès en réanimation Prise en charge des infections opportunistes Diagnostic moins invasif Traitements adaptés

Progrès en réanimation Crit care Med 2003

Finalement.. Saint-Louis Azoulay E. Admissions Mortalité 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Admissions 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

II/ En pratique Motifs de transfert en réanimation Qui admettre Quand admettre

Motifs de transfert en réanimation D Perrotin Réanimation médicale 2009 Ce sont les complications : Liées à l’affection sous jacente Toxiques propres aux thérapeutiques Infectieuses secondaires à l’immunodepression

Qui admettre ? Toujours évaluer le bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation Fonction de : Volonté du patient, de la famille et de la personne de confiance Comorbidités et état général du patient Pathologie aigue Maladie sous jacente et son évolutivité

Qui : pathologie aigue Etude rétrospective F Blot Eur Journal of Cancer 1997 Etude rétrospective 107 patients avec hémopathie maligne ou tumeur solide Neutropénie à l’admission

Qui : pathologie aigue F Blot Eur Journal of Cancer 1997

Qui : maladie sous jacente SRLF SFH Hématologie 2009 Hemopathie au stade palliatif  NON Trt de première ligne  OUI, quelle que soit l’état de gravité Réponse partielle  ??? Thérapeutique à haut risque iatrogène

Survie selon le pronostic de l’hémopathie Massion Crit Care Med 2002 Etude observationnelle 84 patients Hémopathie maligne

Survie selon le pronostic de l’hémopathie Massion Crit Care Med 2002

La réanimation « d’attente » « Attente » avant réévaluation MAIS pas réanimation « à moitié » Objectifs Corriger une errance diagnostique Préparation psychologique de la famille Délai pour décision collégiale Valeur pronostic

La valeur pronostic Etude prospective 188 patients cancéreux L Lecuyer Crit Care Med 2007 Etude prospective 188 patients cancéreux Défaillance respi + 1 autre défaillance d’organe

La valeur pronostic L Lecuyer Crit Care Med 2007 Survivants Décédés

Evolution = critère pronostic Massion Crit Care Med 2002 Variation MODS score à J5 >=2  mortalité hospi = 29% <=1  mortalité hospi = 81% D’où admission large en Réanimation avec réévaluation

Quand admettre ? Le plus précocément possible  Objectif : Thérapeutiques moins invasives ! EER précoce Nécessité d’interactions entre les onco-hématologues et les réanimateurs

Une prise en charge précoce G Theiry 2005 J Clin Oncol

Une PEC précoce +++ Etude prospective randomisée G Hilbert NEJM 2001 Etude prospective randomisée 52 patients immunodéprimés Infiltrats pulmonaires + fièvre + IRA

Une PEC précoce +++ G Hilbert NEJM 2001

Une PEC précoce +++ Etude rétrospective E Azoulay Crit Care Med 2001 Etude rétrospective 237 patients d’onco-hématologie avec défaillance respiratoire

Une PEC précoce +++ E Azoulay Crit Care Med 2001

Conclusion Décision difficile à prendre d’où Evolution majeure du pronostic Necessité de réflexion collégiale Privilégier des critères d’admission : Large avec réévaluation Précoce (thérapeutique moins invasive, discussion collégiale,…) Information et consentement du patient, de la famille et de la personne de confiance