FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Cancer du pancréas FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels Anatomie pancréas Physiologie Acinis : sécrétion exocrine sucs pancréatiques Ilots de Langerhans : sécrétion endocrine insuline, glucagon

Epidémiologie En France 5e rang des cancers digestifs après côlon, rectum, estomac, œsophage 2♂/1♀ Age moyen 70 ans Classe socio-économique élevée

Facteurs de risque Facteurs génétiques et familiaux Diabète Pancréatite chronique Tabac Autres controversés : alcool, café, alimentaires, toxiques professionnels…

Anatomopathologie 90% Tumeur pancréatique exocrine Adénocarcinome canalaire 80%+++ Autres : cystadénocarcinome mucineux, tumeur à cellule acineuse.. 10% Tumeur pancréas endocrine +/-fonctionnelles Insulinome Gastrinome (Zollinger Ellison) Glucagonome Exceptionnel Autres : lymphome, sarcomes, blastomes…. Siège : 70 % tête du pancréas, taille moyenne 3 cm 30% corporéo-caudales, taille moyenne 6 cm

Evolution Locale : Régionale : envahissement ganglionnaire Intrapancréatique Extrapancréatique, organes de voisinage Régionale : envahissement ganglionnaire À distance : Métastases viscérales hépatiques, pulmonaires Carcinose péritonéale

Circonstances cliniques révélatrices ADK tête : loi de Courvoisier Ictère nu rétentionnel, intense, progressif Grosse vésicule palpable Altération de l’état général ADK queue : Douleurs abdominales

Autres : Masse abdominale épigastrique/HCG palpable Douleurs abdominales solaires Survenue/aggravation d’un diabète Complications : ascite carcinomateuse, métastase prévalente, occlusion duodénale, pancréatite aigüe, phlébite… Fortuite

Cas particuliers Tumeur endocrine du pancréas Non fonctionnelles : syndrome tumoral Fonctionnelles, dépend des hormones Insulinome : hypoglycémie Gastrinome : syndrome de Zollinger Ellison Peuvent s’intégrer dans des néoplasies endocriniennes multiples

Paraclinique, biologie Perturbations du bilan hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée, cholestase Marqueurs tumoraux Ca 19.9 et ACE ↗ aucun intérêt diagnostic+++

Paraclinique, imagerie Echographie abdominale TDM abdomino-pelvienne Echo-endoscopie Cholangiopancréatographie rétrograde

En pratique, suspicion de cancer pancréatique sans confirmation histologique Malade opérable ? Bilan de l’état général Malade opérable, Tumeur extirpable ? Bilan d’imagerie à la recherche extension à distance métastases, ascite (carcinose), ganglions à distance Echographie, TDM, Coelioscopie extension régionale vasculaire, ganglions TDM, Echoendoscopie Extension locale Echoendoscopie

Stratégie diagnostique Patient opérable et tumeur extirpable <10% confirmation histologique sur la pièce opératoire Patient inopérable et/ou tumeur inextirpable, ponction biopsie guidée sous échographie/TDM/écho-endoscopie

Principes du traitement Patient opérable et tumeur extirpable : Chirurgie d’exérèse tumorale et ganglionnaire, +/- traitement adjuvant Patient inopérables ou tumeur inextirpable : Radio-chimiothérapies palliatives Patient métastatique : Chimiothérapie palliative Soins palliatifs, chirurgie palliative dérivation bilio-digestive,

Pronostic Très mauvais Moins de 5% survivants à 5 ans Patients non résécables, 50% DC à 14 mois Parmi les rares patients opérables résécables opérés, survie à 5 ans 10-30%

Les interventions Exérèse à visée curative Chirurgie palliative : Duodéno-pancréatectomie céphalique Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale Chirurgie palliative : Dérivation biliodigestive

Consignes post opératoires Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains Bilans sanguins post opératoires Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale, antalgiques, antibiothérapie préventive du splénectomisé Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire réalimentation progressive, fractionnement des repas

Complications post opératoires Hémorragiques+++ Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains Lâchage anastomose digestive Surveillance température, transit, drains Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

Occlusion immédiate/différé Globe au désondage Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn Globe au désondage surveillance miction par rapport au désondage, resondage Eviscération, éventration Ceinture de contention abdominale Abcès de paroi Mise à plat, méchage Lymphangite sur VVP stop VVP, relais per os ou reperfusion