Opacités rondes intra-parenchymateuses DR KHERBI

DEFINITION Le diagnostic d’opacité repose : la radiographie thoracique La tomodensitometrie thoracique : élément clé

DÉFINITION I Nodule pulmonaire : opacité radiologique sphérique (au moins sur les ¾ de sa circonférence) qui mesure jusqu’à 3 cm de diamètre et est complètement entourée du parenchyme pulmonaire Masse pulmonaire : opacité supérieure à 3 cm Elle peut être unique ou multiple.

DÉFINITION II

PRÉVALENCE CONTEXTE CLINIQUE : ~ 40% CONTEXTE DÉPISTAGE : ~10%

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE a) Circonstances de découverte - Examen radiologique systématique. - Bilan d’une affection extra-pulmonaire. - Signes respiratoires : toux, douleur, hémoptysies, - Signes généraux : fièvre, altération de l’état général. b) Interrogatoire et examen clinique - Âge. - Origine ethnique. - Tabac (âge de début, nombre de cigarettes par jour). - Exposition à des poussières, toxiques. - Antécédents pulmonaires et généraux. - Examen clinique complet (adénopathies…). - IDR tuberculine.

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Découverte fortuite : Sur un cliché du thorax réalisé Dans le cadre de la médecine du travail, Un cliché pré-anesthésique (patient de plus de 55 ans par exemple), Suivi d'une exposition à l'amiante…

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC 2. Signes d'appel sur l'appareil respiratoire : Toux Chronique Sèche Ou Productive, Hémoptysie, Douleur Thoracique, Dyspnée Permanente Ou Paroxystique, Syndrome de compression médiastinale (arbre respiratoire, syndrome cave supérieur, syndrome cave inférieur, syndrome de compression nerveuse phrénico-récurrentiel ou radiculaire), syndrome digestif (dysphagie).

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC 3. Dans le cadre du bilan d'une altération de l'état général (asthénie, amaigrissement) ou d'une fièvre au long cours 4. Dans le cadre du bilan d'une affection déjà connue (tumeur maligne, traumatisme) 5. Devant des signes extra-thoraciques (dysthyroïdie, hypertension artérielle...)

ELIMINER LES «FAUX» NODULES PULMONAIRES Lésions pleuro-pariétales • Cal costal, ilôt condensant costal • Ostéophyte vertébral • Calcification chondrocostale • Nodule cutané, mamelon • Plaque pleurale, nodule pleural Lésions vasculaires • Malformation artérioveineuse pulmonaire • Anévrysme artériel pulmonaire Impactions mucoïdes

ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE L’ OPACITE

Limites de la radiographie du thorax Nodules manqués sur la radiographie thoracique Taille minimale de détectabilité d’un nodule en radiographie : 6- 7 mm 19% de cancers bronchiques manqués sur la lecture initiale de la radiographie mais visibles rétrospectivement (Quekel Chest 99) Cancers bronchiques manqués : Lobes supérieurs 72%. Périphériques 85%. (Shah / Radiology 03 )

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE AU SCANNER 􀁺 Etude de la Densité 􀁺 Analyse Morphologique 􀁺 Etude du Contenu

CARACTERISTIQUES DE L OPACITE ETUDE DE LA DENSITE ANALYSE MORPHOLOGIQUE SOLIDE LIQUIDE MIXTE Étude de la forme Étude de la taille Étude des contours Étude de la localisation CONTENU CALCIFICATIONS EXCAVATION …………………………..

SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE - Radiographie pulmonaire de face et profil. Scanner thoracique avec injection et coupes fines sur l’opacité avec mesure de densité. Précise les caractéristiques de l’opacité afin d’évaluer le risque de malignité : – Nombre : unique ou multiple ; – Localisation : base ou sommets, périphérique ou centrale ; – Taille ; – Contours : Réguliers, Irréguliers;

SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE – CONTENU : * Broncho gramme aréique, * Excavation : Aspect de la paroi (fine, épaisse ou irrégulière), Préciser l’existence d’un niveau hydro-aérique, Centrale ou excavée ; - Calcifications (en faveur de la bénignité) ;

SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE – ASSOCIATION À D’AUTRES ANOMALIES : Adénopathies, Épanchement pleural, Atélectasie, Lyse osseuse, Franchissement de scissure. d) ÉTUDE DE RADIOGRAPHIES OU SCANNER ANTÉRIEURS : Précise l’évolutivité de l’anomalie ou l’activité. Estime le temps de doublement.

CALCIFICATIONS

CRITÈRES RADIO-CLINIQUES UTILISABLES POUR ESTIMER LA PROBABILITÉ DE CANCER

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Sont les opacités extra-parenchymateuses : – Épanchement pleural scissural ; – Opacité pariétale (mamelon, exostose) ; – Opacité médiastinale ; – Hernie diaphragmatique. Le diagnostic est redressé par la radiographie de profil et par le scanner thoracique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIE

QUE FAIRE ? Bronchoscopie Ponction/Biopsie transthoracique à l’aiguille Thoracoscopie Echographie endobronchique (EBUS) Navigation électromagnétique Intervention chirurgicale

114 nodules < 3 cm

194 OPACITÉS < 4 CM

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES D'UNE OPACITE INTRAPARENCHYMATEUSE

DÉFINITION DES OPACITÉS NODULAIRES EN FONCTION DU DIAMÈTRE OPACITE

MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Opacité tissulaire

PRINCIPAUX FACTEURS EN FAVEUR DE LA MALIGNITÉ D’UN NODULE

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES D'UN NODULE PULMONAIRE

ETIOLOGIES LÉSIONS INFECTIEUSES TUBERCULOME : la tuberculose-maladie ou infection laisse fréquemment une ou des opacités prédominant dans les sommets. L’interrogatoire et l’examen clinque permettent en général de s’orienter sur une maladie active ou des séquelles. ASPERGILLOME : opacité déclive au sein d’une excavation, dont la mobilité est mise en évidence par un scanner acquis sur le ventre (cf tuberculose), siégeant en général dans les sommets, pouvant provoquer une hémoptysie de grande abondance KYSTES HYDATIQUES : masse ronde homogène de densité liquidienne prédominant dans les bases parfois associée à des lésions hépatiques. Le diagnostic repose sur l’imagerie associée à la sérologie.

ETIOLOGIES LÉSIONS INFECTIEUSES - LES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES : s’accompagnent d’opacités radiologiques. Le caractère aigue et le syndrome inflammatoire sont en général univoques. - ABCÈS DU POUMON : peut compliquer l’évolution d’un pneumopathie infectieuse et se présenter sous la forme d’une opacité unique associée à un syndrome inflammatoire Certaines infections plus rares (germes à croissance lente) peuvent donner des opacités chroniques avec peu de signes généraux.

ETIOLOGIES BÉNIGNES Granulomes inflammatoires et infectieux : densité tissulaire, aux contours réguliers et bien limités, pouvant contenir des calcifications et/ou un contingent graisseux Hamartome ou hamartochondrome : tumeur bénigne d’origine dysembryoplasique (disposition anormale des différents tissus composant une bronche normale). calcifications en “pop corn” et contingent graisseux. Autres lésions tissulaires: infarctus pulmonaire, atélectasie, carcinoïde, silicose (masses pseudo-tumorales)

HAMARTOME OU HAMARTOCHONDROME Graisse Calcifications pop corn Contours lisses et réguliers Diamètre < 25 mm

Opacités excavées

ETIOLOGIES MALIGNES - Cancers broncho-pulmonaires primitifs: opacités inhomogènes, de contours mal limités, spicules, parfois excavées. - Métastases : denses, homogènes, arrondies, à bords nets, le plus souvent bilatérales et de diamètre inégal (aspect en lâcher de ballon).

ETIOLOGIES : MALADIES INFLAMMATOIRES Granulomatose de Wegener : opacité(s) ronde(s) évoluant vers l’excavation, le diagnostic repose sur une atteinte extra-pulmonaire et la présence de cANCA de type anti PR3. Nodule Rhumatoïde : souvent associée à une polyarthrite rhumatoïde évolutive. Silicose (cf pneumopathie interstitielle): Masse pseudo-tumorale des lobes supérieurs secondaires à l’inhalation de silice

ETIOLOGIES RARES ATÉLECTASIE RONDE : les épaississements pleuraux, post infectieux ou dus à l’amiante, s’accompagnent d’une attraction du parenchyme adjacent pouvant donner un aspect d’opacité nodulaire. La lecture du scanner dans les 3 dimensions permet en général de mettre en évidence l’enroulement du parenchyme avec la bronche et les vaisseaux à partir de la plèvre MALFORMATION VASCULAIRE : très rares elles doivent faire évoquer une maladie du collagène telle que la maladie de Rendu-Osler.

OPACITÉS NODULAIRES MULTIPLES

Lésions Inflammatoires l Granulomatose de Wegener : opacité(s) ronde(s) évoluant vers l’excavation, le diagnostic repose sur une atteinte extra-pulmonaire et la présence de cANCA de type anti PR3. l Nodule Rhumatoïde : souvent associée à une polyarthrite rhumatoïde évolutive. l Silicose (cf pneumopathie interstitielle): Masse pseudo-tumorale des lobes supérieurs secondaires à l’inhalation de silice d) Autres l Atélectasie ronde : les épaississements pleuraux, post infectieux ou dus à l’amiante, s’accompagnent d’une attraction du parenchyme adjacent pouvant donner un aspect d’opacité nodulaire. La lecture du scanner dans les 3 dimensions permet en général de mettre en évidence l’enroulement du parenchyme avec la bronche et les vaisseaux à partir de la plèvre l Malformation vasculaire : très rares elles doivent faire évoquer une maladie du collagène telle que la maladie de Rendu-Osler.

RECOMMANDATIONS POUR SUIVI DES NODULES PULMONAIRES DÉCOUVERTS PAR HASARD