Asthme Aigu Grave: conduite à tenir (sauf ventilation mécanique) Emmanuel Vivier Interne Anesthésie Réanimation Lyon

Un Coût Humain Financier: 6 miliards de dollars par an aux EU ~2000 morts par an en France Majorité en dehors de réa « anoxie cérébrale » Financier: 6 miliards de dollars par an aux EU

Pourquoi des patients meurent d’une maladie réversible? Organisation et éducation Cause médicale Obstruction terminale Pathologie associée Infection nosocomiale barotraumatisme Décalage entre référentiels théoriques et applications pratiques Difficultés des médecins à évaluer la gravité de la crise Sous estimation par le patient ou refus initial des soins

Evaluer la Gravité Pas de score clinique validé 2 écueils: Trop hospitalisé ou sur-médicalisé…coût! Méconnaître des malades graves faussement rassurants… Donc importance Sens clinique, expérience Débit expiratoire de pointe

Evaluer la Gravité Facteurs de risque: Signes cliniques Sexe masculin Hospitalisation récente Antécédent d’ IOT/VA Traitement par corticoïdes <3 mois Tabagisme Abus de sédatif ou stupéfiant Signes cliniques nuits sans repos élocution difficile abattement ou agitation respiration paradoxale mise en jeu des muscles accessoires silence auscultatoire Tachycardie > 120 Pouls paradoxal > 20 mmHg.

Débit Expiratoire de Pointe A l’admission: DEP< 150 l/min = gravité ++ Evolution du DEP après 2h de traitement DEP<50%N  Hospitalisation

Traitement Médicamenteux Non médicamenteux ß2 agonistes Anti-cholinergiques Corticoïdes inhalés Adrénaline Oxygène Hélium Sulfate de magnésium ATB Non médicamenteux Kinésithérapie Ventilation mécanique

Beta2-agonistes Voie inhalée ++ la plus efficace Pénétration locale Effets systémiques limités Quelque soit l’âge Nébulisation possible même en cas: d’obstruction bronchique de troubles de conscience débutants Posologie Salbutamol ou Terbutaline: 5mg / 20’ pendant 1h puis 5mg /3H pendant 6H

Beta2-agonistes Aérosols doseurs  Non Voie IV Voie sous-cutanée Très utilisée en France Pas de gain démontré / voie inhalée Surveillance ECG Voie sous-cutanée abandonnée

Anti-cholinergiques -puissant et + progressif que les ß2 mimétiques Efficacité maximale 30’ après inhalation qui persiste 3 à 9 h en association avec les ß2+ Posologies Bromure d’ipratropium: 0,5 mg / 20’ pendant 1H Puis 0 ,5mg /3H pendant 6H

Methylxanthines Effets secondaires… Index thérapeutique faible Plus utilisées que chez l’enfant Pas d’indication

Corticoïdes Justification théorique+++ Dose? Voie d’administration? Posologies élevées inutiles Voie d’administration? Orale ou IV Effet anti-inflammatoire nb de récepteurs ß2  afinités aux ß2 agonistes Efficacité en 6-8 heures 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent prednisolone

Oxygène Traitement adjuvant indispensable bien que l’hypoxie vraie soit rare dans l’asthme aigu grave 6-8l /min en VS avec masque haute concentration Pourrait aggraver l’hypercapnie…GDS! Physiopathologie de l’hypoxémie: Inhomogénéité du rapport VA/Q Éventuellement aggravée par utilisation des ß2 qui lèvent la vasoconstriction hypoxique

Hélium Justification théorique++ Mais grande divergence des études menées chez le patient en ventilation spontanée… Propriétés physico-chimiques: Basse densité Haute viscosité Substitué à l’azote, réduit: les résistances des voies aériennes le travail respiratoire R: -Effet réversible -Fi02 > 50 % réduit la viscosité…

Sulfate de Magnésium Justification théorique+ A proposer si: Co-facteur de plusieurs réactions enzymatiques musculaires Le Mg2++ inhibe la contraction des fibres musculaires lisse Justification théorique+ A proposer si: DEP < 30% Absence de réponse au TTT ß2+ Posologie: 1 à 2 g de MgSO4 en 20’ IV

Adrénaline Sympathomimétique non-sélectif de référence Justification théorique Longtemps utilisé en 1ère intention par voie sous-cutanée Pas d’argment pour justifier une superiorité de l’Adrénaline sur les ß2+ voie inhalée parentérale Sympathomimétique non-sélectif de référence Effet cardio-vasculaire associé

Proscrire Antibiotiques systématiques Kinésithérapie Anti-tussifs (sécretions++) Mucolytiques (osmolarité) anxiolytiques

Recherche en cours… Génétique Antileucotriènes en cours d’évaluation Polymorphisme des récepteurs ß2, des protéines inflammatoires screening patients à risques? Antileucotriènes en cours d’évaluation

Bibliographie PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON) Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988) McFadden ER Jr. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 1;168(7):740-59