Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave DESC de réanimation médicale Module respiratoire Marie-Cécile FÈVRE

Plan Épidémiologie, contexte Indications Modalités d’IOT Modalités de la VM Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques Complications Que retenir ? Conclusion

Épidémiologie, contexte

Épidémiologie Primauté du traitement médical +++ Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable 10 % des admissions hospitalières pour asthme  USI USI  2 % recours à une VM VM associée à une mortalité plus élevée Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique

Indications de la VM

Indications VM État clinique gravissime d’emblée  IOT en urgence Aggravation progressive malgré traitement médical  Quand intuber ?  Clinique +++

Indications VM Signes de gravité : Signes d’alarmes : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée

Modalités d’intubation

Modalités d’intubation Préoxygénation assis Induction : ISR Kétamine : 2 mg / kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg / kg Sonde grand calibre 8-8,5

Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques

Physiopathologie : mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEEP = PEEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée Recommandations variables suivant les auteurs

Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques

VM Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6- 10 cycles / min Vt restreint : 6-8 ml / kg Débit d’insufflation élevé > 70 l / min I / E : 1 / 3 FiO2 élevée PEEP = 0 Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg

Surveillance de l’hyperinflation Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat < 30 cm H2O Mesure de l’auto-PEEP :

PEEP PEEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation  NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

Sevrage Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation Pas de difficulté hormis possible neuropathies

Thérapeutiques d’appoint Fibroscopie ? Kétamine ? Halogénés ? Helium ? EECO2R ? ITG ?

Complications

Complications Instabilité hémodynamique Barotraumatisme Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse… Acidose respiratoire : pH > 7,20, PCO2 < 90 mm Hg Tolérance acidose respiratoire / ACR Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, bolus

Que retenir ? Primauté du traitement médical +++ VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat

Bibliographie Ventilation mécanique des patients intubés pour une crise d’asthme aiguë grave : modalités pratiques. Actualisation 2002 de la 3ième Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Feihl F., Schaller MD.. Clinical review : Mechanical ventilation in severe asthma. Stather D., Stewart T. Critical care 2005.