La démarche qualité en Pédiatrie Isabelle CHAMPENOIS – ARC Véronique MAUREL – PDE Clinicienne Hémato-oncologie Pédiatrie

LES DEMARCHES QUALITE POURQUOI? Obligation réglementaire : certification /accréditation /mise en place des EPP Démarche imposée par le CHU (notamment RMM/ staff qualité) OBJECTIFS: Prévention d’éventuels erreurs ou dysfonctionnements/ prévention des risques Amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la PEC des patients

Historique … Début 2005: JACIE (démarche d’accréditation pour greffe de CSH) en Onco-Hématologie Pédiatrique en collaboration avec l’Hématologie Adulte Puis en 2006: Mise en place des RMM en Onco- Hématologie/ début des AUDITS (DP, D IDE, Annonce Diagnostic…) EPP inter-hospitalières PACA EST Haute Corse Progressivement extension aux autres services de la pédiatrie

EX DE DEMARCHE QUALITE 1) LES RMM (revues de mortalité-morbidité) C’est quoi? Réunions au cours desquelles sont présentés et analysés tous les EIG, EMG, décès…tout ce qui est dommageable pour le patient ou pour sa PEC

RMM (Revue de Mortalité Morbidité) La RMM a pour objectif d’analyser les événements indésirables et d’engager une réflexion collégiale Pour en déterminer les causes potentielles Pour s’interroger sur le caractère évitable des événements Pour envisager la mise en œuvre d’actions préventives et correctives

RMM (Revue de Mortalité Morbidité) En bref, elles ont pour but : de diminuer les évènements indésirables d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients Visée pédagogique (savoir tirer profit de l’expérience) Et aussi… de limiter les « dysfonctionnements »

RMM (Revue de Mortalité Morbidité) Pour REPERER les évènements et pouvoir engager une réflexion… NECESSITE DE DECLARER Il est important d’avoir une traçabilité des évènements pour pouvoir en en discuter et mettre en évidence une éventuelle récurrence…

RMM QUI DOIT DECLARER, Tout le monde : médecins, infirmières, auxiliaires… QUE DECLARE T-ON ? Décès Passages en réanimation non programmés Tout Évènement médical grave, toute complication (pouvant engager une réflexion) Tout Évènement Indésirable PB de KT, infections, pb de matério vigilance, pharmaco-vigilance, hémovigilance, tout dysfonctionnement

Comment déclare t-on? DC: sur le registre tenu par le cadre de santé et l’infirmière coordinatrice EMG :FICHE SIGNALEMENT EMG.pdf EIG, Incidents transfusionnels, pb de pharmacovigilance, de matériau vigilance: FICHE SIGNALEMENT EIG.doc

Comment déclare t-on? Incidents KT : FICHE INCIDENT KTC.pdf Infections : Fiche_infection.pdf TOUT EST DISPONIBLE SUR LE RESEAU

Concrètement…dans le service Une réunion par trimestre Bilan des déclarations Analyse des EIG Proposition d’actions correctives et préventives Validation des nouveaux protocoles et modes Op Bilan des actions en cours Bilan des objectifs pour la prochaine réunion PV de réunion

POINTS CLES/DIFFICULTES AU DEMARRAGE : FAIRE ACCEPTER LA DEMARCHE (remise en cause « publique » erreurs…) Rédaction d’une « charte de fonctionnement » qui établit les règles… Guide RMM onco-hématologie pédiatrique.pdf

POINTS CLES/DIFFICULTES DEMARCHE CHRONOPHAGE MAINTIEN DE L’EXHAUSTIVITE DES DECLARATIONS POINT CLE: adhésion de l’équipe médico- soignante, implication de chacun, nécessité d’au moins une personne ressource

En pratique

Erreur d’administration 1 AG, 14 ans lymphome de Burkitt J4 du COPADM 1 administration d’1 ATB par l’IDE (destiné à un autre patient)(étiquette sur seringue avec nom du patient, nom du produit, dosage) Erreur prise en compte au moment de l’injection d’un autre TTT

Médecin informé Surveillance de l’enfant Vérification par le médecin que l’ATB n’interagisse pas avec les chimiothérapies Cadre de santé informée Déclaration faite

ACTIONS Entretien avec le cadre L’IDE ne l’explique pas car aucun parasite à ce moment là, erreur survenue au moment de la pose Demande de vérification systématique de la prescription nominative Validation en temps et en heure des traitements après la pose

Erreur d’Administration 2 BB 8 mois en post allogreffe de moelle osseuse sur déficit immunitaire Anémie (HB 6,9 g/l): commande d’un culot de sang (120 ml) Pose d’une poche de 250 ml sur 3h

Que s’est-il passé ? - médecin averti réception de la poche - constat de l’IDE « poche très remplie » / âge de l’enfant - pas de contrôle de la prescription faxée au EFS (120 ml prescrit) - CGR non prescrit sur feuille informatisée patient (quantité non précisée) Pose de la poche (12h00/15H00) - Après contrôle identité, pas de vérification de prescription - surveillance de l’enfant selon les règles transfusionnelles en vigueur - apparition de rougeurs (déjà constatées avt transfusion) 16h30 - médecin averti

Passage de 250 ml de sang au lieu de 120ml 17h30 Tensions artérielles élevées : vérification de la prescription faxée mise en évidence de l’erreur Passage de 250 ml de sang au lieu de 120ml Médecin immédiatement averti sur place dans les 15 min Actions prescrites: retirer 40 ml de sang tension stabilisée à 11/6 – enfant moins rouge Actions du rôle propre enfant monitoré toutes les 10 min Parents informés par le médecin de cette situation

Évènement déclaré Entretien avec le cadre de santé le lendemain de l’évènement - écoute attentive du déroulement de la situation - comment s’est produit cette erreur en regard des règles transfusionnelles ? - IDE reconnaît parfaitement son erreur de non vérification de la prescription Discours du cadre centré sur L’importance de la vérification de la prescription quelle qu’elle soit et de manière systématique Nécessité de refaire la formation transfusionnelle

AUTRE EX AUDIT CLINIQUE CIBLE PRINCIPE : en 4 étapes clé 1. La préparation : le choix du thème l’écriture du protocole d’audit et de la grille d’audit 2. L’évaluation : AUDIT 3. Définition des actions d’amélioration : 4. La réévaluation : (permet d’apprécier les progrès accomplis)

EXEMPLE 1: AUDIT DU DP 1) Choix : DP point clé de la PEC du patient et de sa traçabilité il est soumis à des règles Guide de tenue du DP onco-hématologie pédiatrique V4.doc 2) Rédaction du protocole d’audit et des grilles d’évaluation (protocole d’audit: définit critères de sélection des dossiers, période d’audit, nombre de dossiers à étudier/ critères d’exclusion des dossiers…) Grille d’évaluation: EX Grille AUDIT DP.xls

AUDIT CLINIQUE CIBLE EXEMPLE 2 : EPP inter- hospitalière pédiatrique basée sur les audits cliniques ciblés et croisés Chaque centre est audité par les autres

EPP Inter hospitalières Pédiatriques OBJECTIFS: 1) Amélioration de la PEC des patients par la validation de protocoles commun de PEC et leur évaluation 2) Uniformisation des pratiques au niveau de régional (puisque tous les services de pédiatrie des centres périphériques y participent) Bénéfices « collatéraux » 1) Pédagogiques (jeunes prescripteurs) 2) Validation des EPP 3) Économiques (par ex maîtrise des prescriptions d’ATB)

EPP Inter hospitalières Pédiatriques Préalable: Engagement volontaire du chef de service Détermination de pathologies significatives Acceptation du principe d’évaluation

EPP Inter hospitalières Pédiatriques Choix du projet (type de PEC, pathologies) Définition des objectifs d'amélioration (Amélioration de la qualité de la PEC, uniformisation des pratiques, contrôle des prescriptions...) Rédaction d’un protocole de PEC commun, rédaction des grilles d’évaluation Évaluation des centres Restitution des résultats

EPP Inter hospitalières Pédiatriques Concrètement: Équipes du CHU et de tous les hôpitaux périphériques Antibes, Bastia, Cannes, Draguignan, Fréjus, Grasse, Nice, Monaco

Comité de pilotage inter hospitalier LES ETAPES DE LA DEMARCHE Comité de pilotage inter hospitalier Choix du projet (type de PEC, pathologies) Définition des objectifs d'amélioration (Amélioration de la qualité de la PEC et de son efficience; uniformisation des pratiques...) Constitution des groupes de travail PEC: Infectio materno fœtale PEC infection urinaire chez l’enfant Groupes de travail (personnel médico-soignant) Rédaction des protocoles Proposition du plan d'action et d'un calendrier prév et trt de l'IMF 01-03-07.doc Grille IMF.doc Guide d'utilisation IMF final.doc Appuis méthodologique : AQ+DIM Validation des protocoles et du plan d'action Calendrier des évaluations Mise en oeuvre du plan d'action (Calendrier) Information pédagogique Application des protocoles de référence Equipes soignantes dans chaque hôpital Synthèse EPP juin 2010.doc RECAP EVAL PEC IFM final.xls RECAP EVAL PEC IU final .xls Equipes soignantes, cellule qualité et DIM Evaluation clinique ciblée & Croisée Evaluation globale du projet Groupes de travail (personnel médico-soignat) Ajustement du plan d’action

EPP Inter hospitalières Pédiatriques Quelques mots sur le déroulement des audits … Débats collectifs, vrais échanges…

EPP Inter hospitalières Pédiatriques EN CONCLUSION: Démarche originale Forte adhésion des équipes périphériques à la démarche Poursuite de la démarche avec de nouveaux protocoles de PEC POINTS CLES: implication de personnes ressources DIFFICULTES: démarche chronophage (1/2 journée par centre)

Conclusion Il n’est pas question de juger, de punir nos collègues mais de réajuster afin que l’incident ne se produisent plus