Financement par activité des hôpitaux « L’argent suivra le malade » Au delà de la rhétorique

Plan de la conférence Définition, historique et contexte du FAA Démystification des prémisses sous-jacentes Conséquences cliniques Alternatives: Les solutions publiques Rapport du groupe d’expert chargé de recommander son implantation. Conclusion

Définition et historique Modèle où les services hospitaliers sont d’abord classifiés en groupe de façon prospective pour des conditions qui utiliseraient des ressources similaires, puis remboursées sur la base d’un tarif moyen établi à l’avance. Origine aux États Unis à la fin des années 70 pour contenir les coûts du medicare…D’autre pays et maintenant le Canada s’intéressent à cette méthode de budgétisation pour réduire leur courbe des dépenses. On ne connaît pas d’endroit où le budget est intégralement en FAA.

Expliquer Attraits du FAA pour les différents acteurs Gouvernement: Connaître les coûts par cas. Réduire les coûts. Justifier les réduction de financement. Gestionnaires: Pense pouvoir l’utiliser pour balancer mieux leur budget. Chercheurs: Tenter une nouvelle méthode de corriger les lacunes de budgétisation actuelle, améliorer l’efficience et l’accès. L’opinion reste divisé dans cette communauté sur les bénéfices au rendez-vous et les risques. Institut économique de Montréal, Groupes privés: Disposer d’une étude de marché et faciliter l’introduction du marché privé en santé.

Démystification -- Système de santé est de nature complexe comme un écosystème, changements prudents et réformes majeures à éviter. Gare aux solutions arithmétiques. Le système est déjà fragilisé par réformes successives. - Introduction les lois du marché: Le marché confortable avec le fait que les soins soient moindre en nombre ou en qualité si le profit est au rendez-vous. Un système de santé doit arriver à garantir des soins de haute qualité à toute une population selon le besoin. - Recherches émettent des réserves sérieuses sur les supposés bénéfices. Baisse de la qualité des soins, augmentation des couts et de la lourdeur administrative, pas l’effet attendu d’augmenter l’accessibilité sauf temporairement. - L’ethos de donner des services selon les besoins pour améliorer les outcomes de santé est conflictuel avec celui de donner des services sur la base de la volonté de payer et maximiser la rentabilité comme le fait le FAA.

Démystification - Pensée magique: essayer des idées simplement parce que nouvelles. - Les dépenses hospitalières sont les plus stables de notre système de santé. Le projet Thompson n’incluse pas le salaire des médecins ni des médicaments dans le calcul des DRG - Incitatif au volume: Déjà existant par le paiement à l’acte des médecins, les ressources hospitalière manquent( personnel et salle d’op. - État des lieux: Nous avons aux détails des activités à travers le registre des actes médicale.

Conséquences cliniques et érosion de la pratique médicale Isolement des actes médicaux comme s’il était possible de le faire: s’applique à la limite pour des chirurgies simples et pas à la médecine. Introduction de Biais dans la relation patient médecin. Gaming inévitables Diminution de la qualité des soins à son minimum Sur traitement et sous traitement Écrémage Portes tournantes ou transfert des coûts Réadmission Fragmentation des soins Retarde encore l’adoption des nombreuses mesures simples et efficaces Fermeture d’hôpitaux et de services avec conséquences sur l’enseignement

Solutions Publiques Chirurgie 1-Analyse du flux des patients Ex: Alberta Bone and joint institute, 2-Réorganisation des soins du bloc opératoire, Dr. Pierre Fiset 2-Investissement ciblés et réorganisation services de chirurgies: Ophtalmologie à l’HMR: 8000 patients opérés au lieu de Centres ambulatoires de chirurgie publics

) Queensway surgicenter-toronto procédures/années ) Queensway surgicenter-toronto procédures/années Chirurgies moins coûteuses qu’au bloc opératoire Décharge de 30% le bloc opératoire Même administration que l’hôpital Offre de soins ajustée à la demande Suivi optimal de la qualité et de la sécurité Centre polyvalent (radiologie, endoscopie, médecine de jours, …) Formation des futurs chirurgiens et professionnels Coûts de ces procédures 15 à 50% plus cher que dans le NHS Fermeture des unités hospitalières du NHS (ophtalmo, ORL, orthopédie) Contrats de soins à renégocier, ou paiement de soins qui n’ont jamais été réalisés Augmentation du nombre de complications infectieuses Détérioration de la formation des futurs chirurgiens et autre professionnels Solutions publiques: centres ambulatoires publics ISTC- Grande-Bretagne procédures années ISTC- Grande-Bretagne procédures années

Solutions Publiques Médecine de première ligne: 1-Équipe multidisciplinaire via CLSC ou autre 2-Soutien téléphonique du spécialiste. Diminue consultation spécialité de 60% Diminue 32% visite urgences Améliore la satisfaction patient et pourvoyeur 3-structureAccès adapté(open acces): pt vu plus rapidement. Maladies chroniques: 1-Suivi systématisé avec infirmière pivot Ex: GMF cité de la santé -50% moins de consultation à l’urgence Consultation spécialité 1-Choix du 1 er RV pour consultation initiale L’attente chute de 50%

Rapport du groupe d’expert de l’implantation du FAA Bref Historique: Initié par des ministres des finances (et non la santé) à travers le budget. Bachand 2012, Marceau 2014 Avec grands grands moyens et en grande pompe. Beaucoup de rhétorique: Groupe d’expert alors qu’aucun expert dans le domaine, l’argent suit le patient… - Présidente, Wendy Thompson, travail social, conseillère de Tony Blair en Grande-Bretagne. A signé un document alarmiste appelant à la privatisation de système de santé pour l’AMC. -Roger Paquet: travailleur social, sous-ministre, consultant privé. - Pierre Shedleur: HEC, ex fonctionnaire(pas en santé) L’INESS a produit une revue de littérature sans référence après la commande d’implantation. La FMSQ a fait un rapport documenté et défavorable au FAA. Implanter avec le budget Marceau de 2014 couplé de coupure dans le système de santé.

Rapport du groupe d’expert: S’appuie sur la réduction des temps d’attente suite à une certaine forme de FAA introduite au Québec en 2005 pour les hanches, genoux et cataractes. On propose de le généraliser à coût nul. On omet de mentionner l’investissement supplémentaire du fédéral en Planifie d’inclure tous les soins intra et extra hospitalier sauf les médecins et les médicaments en FAA d’ici Réforme administrative et comptable monumentale.

Rapport du groupe expert sur l’implantation du FAA Tarifs des services hospitaliers prospectivement déterminés et fixés sur la moyenne des cas ordinaires mais l’objectif est d’avoir recours à des tarifs inférieurs au coût moyen pour améliorer l’efficience(p.53). Cas particuliers (complexe, enseignement, lourds)dépendront encore sur le budget global. La rémunération des médecins et les médicaments qui sont les postes de dépenses les plus inflationnistes ne font pas partie de cette réforme colossale…qui vise pourtant à contrôler les coûts croissants.

Rapport du groupe d’expert Incitatifs sont tous à caractère financier comme si ce serait l’unique motivation pour tout le personnel du réseau.(On ne parle pas de personnel stable, qualité de travail, autonomie professionnelle, initiatives locales, formation continue). On cite le cas du protocole provincial sur la colonoscopie comme un exemple patent d’utilité du FAA alors que nous n’avons pas eu besoin du FAA pour l’implanter. Il s’agit plutôt d’application de guide de pratique basée sur les données probantes, d’encadrement et de formation. Discours messianique comme si on partait de zéro…dans le domaine du financement hospitalier et des efficiences.

Rapport du groupe d’expert La démarche proposée dans le rapport constitue une étude de marché permanente des soins hospitaliers et sa division en des unités de soins vendables. On questionne les lieux les plus appropriés pour Produire les soins là où il seraient le plus efficient…on peut anticiper que ce soit dans des cliniques privés ex: (Rockland avec sélection des cas) Impose une machine bureaucratique affreusement lourde annulant toute efficience planifiée.

Conclusion Aucune preuve de bénéfice avec le FAA. Comporte plutôt des risques énormes dont la hausse des coûts et la diminution de la qualité des soins. Ressemble à une étude de marché pour mesurer, comparer, mettre en concurrence des soins hospitaliers vendables et en déterminer le prix. Réforme monumentale et déstabilisatrice pour le système de santé déjà éprouvé. Retarde d’autres mesures pour répondre aux problèmes d’accessibilité, de coûts et de qualité.

Le FAA: une formidable étude de marché