Problèmes posés par Clostridium difficile en réanimation Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Nice, Juin 2007

Clostridium difficile Bacille à Gram positif anaérobie sporulé Habitat : portage digestif Entéropathogène majeur Producteur de toxines (A et B) 95% des colites pseudomembraneuses 1ère cause des diarrhées infectieuses nosocomiales de l’ adulte 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques Barbut, Clin Microbiol Infect 2001 Rohner, J Clin Microbiol 1997

Pathogénèse : 4 éléments Diminution de la résistance à la colonisation par C difficile (ANTIBIOTHERAPIE +++) Acquisition d’ une souche de C difficile Sécrétion de toxines (virulence): A: TcdA : entérotoxique++ mais aussi cytotoxique B : TcdB cytotoxique++ (1000 fois plus puissante que A) Absence de réponse immunitaire Boriello, J Antimicrob Chemother 1998

Formes cliniques Colonisation : 3% de la population adulte, souches non toxinogènes Diarrhées simples : modérées, pas de SG, muqueuse normale ou érosive, amélioration rapide à l’ arret de l’ antibiothérapie Colites pseudomembraneuses (7 à 9%) : diarrhées abondantes, douleurs, SG+++, pseudomembranes à l’ endoscopie, complications : choc septique, mégacolon toxique, perforation colique Bartlett, Clin Infect Dis 1994 Barbut,étude rétrospective 2006

FDR d’ICD Transmission par voie oro-fécale : FRD individuels : manuportage, environnement contaminé (spores très résistantes) donc caractère nosocomial +++ FRD individuels : age supérieur à 65 ans modification de l ’écosystème digestif traitement antibiotique (par destruction de la flore anaérobie dominante de barrière) clindamycine, C3G, C2G, macrolides, quinolones McFarland, J Infect Dis 1990 Bignardi, J Hosp Infect 1998 Gerding, Clin Infect Dis 2004

Diagnostic microbiologique Mise en évidence de TOXINES dans les selles : test de cytotoxicité : méthode de référence mais inconvénients : plus long, pas de standardisation, culture cellulaire, sérum antitoxine tests immuno-enzymatiques : RAPIDE : recommandé d’ utiliser les tests détectant les 2 toxines Se (52 à 95%) biologie moléculaire : PCR (excellente spécificité) Lalande, Revue Française des Laboratoires 2004 Van Den Berg, J Clin Microbiol 2005

Mise en évidence de C difficile dans les selles : test immuno-enzymatique détectant la GDH (glutamate déshydrogénase) la culture anaérobie (à 48 h) la culture toxigénique : POUVOIR TOXINOGENE : très sensible mais long, complexe et difficilement applicable en routine Barbut, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 Lemee, J Clin Microbiol 2004

Traitement Arret de l’antibiotique responsable+++ métronidazole ou vancomycine per os 10 jours traitement symptomatique mesures d’isolement de type CONTACT qq spécificités : lavage des mains (action méca++), entretien de l ’environnement (hypochlorite de sodium) signalement interne : EOHH, CLIN signalement externe : DDASS, CCLIN

Actualité épidémiologique EMERGENCE ET DIFFUSION D’ UN NOUVEAU CLONE EPIDEMIQUE CLONE 027

Point de départ : USA et Canada 2002 Augmentation constante de l ’incidence des ICD (surtout après 65 ans): multipliée par 5 en 10 ans au Québec meme tendance aux USA

Augmentation de la sévérité des ICD : au Québec, formes compliquées = 18,2% des ICD Augmentation de la létalité des ICD : 13% à 30 jours et 16,7% à 1 an estimations confirmées par l ’institut de santé publique canadien depuis 2004 Une moins bonne réponse au traitement par métronidazole CAUSE ? Émergence et dissémination rapide d ’un clone très virulent de C difficile (027) 2/3 souches au Québec et la moitié aux USA Warny, Lancet 2005

Depuis 2002 Mise en évidence de ce clone 027 en EUROPE : Grande-Bretagne : 2003-2004 (25% souches en 2005) Pays-Bas et Belgique : 2005 (incidence*20 en 1 an) Nord de la France : début 2006 : 348 cas entre janvier et octobre 2006 avec 21 décès imputables (8%) : 70% des souches = clone 027 Rhones-Alpes et Picardie : 2 cas fin 2006 et ensuite ???????

Clone 027 Caractéristiques : En pratique, suspicion de ce clone si : PCR-ribotype 027 positive pour la toxine binaire délétion de 18pb dans le gène tcdC hyperproduction de toxines A (16*) et B (23*) résistance aux macrolides et aux fluoroquinolones En pratique, suspicion de ce clone si : forme clinique sévère épidémie (d ’autant qu ’elle est importante ou mal maitrisée) si souche résistante aux nvlles fluoroquinolones et à l ’érythromycine CULTURE DE SELLES POUR ISOLER LA SOUCHE Warny, Lancet 2005

Pourquoi l’émergence de ce clone ? Role prépondérant des fluoroquinolones ? Oui pour plusieurs auteurs mécanisme? Molécules très utilisées, résistance de clones de C difficile donc, clones avec résistance acquise la plus élevée émergent plus facilement McCusker, Emerg Infect Dis 2003 Loo, NEJM 2005 Pepin, Cin Infect Dis 2005 Alonso, J Antimicrob Chemother 2001 McDonald, NEJM 2005

Surveillance ? Élaboration de recommandations pour définir les ICD et le type de surveillance aux USA et en Europe participation de L’InVS pour la France : critères de signalement des cas d ’ICD sévères et des cas groupés renforcement de la capacité diagnostique des ICD : Centre national de référence des anaérobies avec laboratoires experts référents RAISIN : partenariat InVS et les 5 CClin European Center for Disease Prevention and Control 2006

Implications en réanimation Risque élevé d’ICD : pression de sélection d ’antibiotiques à large spectre, modification de l ’écosystème digestif, patients agés, soins fréquents (manuportage possible) donc importance de la prévention et du diagnostic précoce à savoir : produits pour hygiène des mains = efficacité modérée sur C difficile (savons doux) voire nulle (solutions hydro-alcooliques) DONC : lavage hygiénique avec solution moussante antiseptique avant solution hydro-alcoolique +++ Barbut, Hygiènes 2003

Réferences CAT : diagnostic, investigation, surveillance et principes de prévention et de maitrise des ICD InVS, RAISIN 2006 « The New C Difficile » Bartlett, éditorial NEJM 2005 recommandations de maitrise de la diffusion des ICD dans les établissements de santé Note DHOS/DGS septembre 2006 fiche technique sur les ICD CCLIN Paris-Nord 2006 communiqués de presse Ministère de la Santé 01/09/06 et 21/12/2006

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