Patrice BOUDOT 3ème Printemps du Rachis Poitiers, 20 mars 2015 Intérêt de la méthode McKenzie dans la différentiation et la prise en charge des cervico-brachialgies Madame Durand nous a donné une classification des cervico-brachialgies, maintenant comment allons nous organiser notre bilan en kiné pour orienter efficacement le ttt ? Patrice BOUDOT 3ème Printemps du Rachis Poitiers, 20 mars 2015

Présentation clinique classique mise en évidence lors du bilan initial Douleurs dans le cou, le membre supérieur Présence éventuelle de symptômes / signes neurologiques Présence variable de pertes d’amplitudes cervicales, de fonction du membre supérieur Une présentation commune à différentes étiologies possibles

Comment différentier ? Ici, le coup d’œil suffit pour différentier les éléments en présence… On ne recherche pas en MDT une structure anatomique supposée causale, mais à reconnaitre de grands syndromes (des situations cliniques connues) donc des groupes et de sous groupes homogènes.

TRIAGE DIAGNOSTIQUE INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE MÉCANIQUE NON-MÉCANIQUE SYNDROME DE DÉRANGEMENT DYSFONCTION SYNDROME POSTURAL CATÉGORIE « AUTRES » Donner qqs idées générales pour définir les 4 catégories: der (qc pas à sa place, intra capsulaire, doit être réduit, changements rapides, modèle discal) dys (modification structurelle de tissus, collagène désorganisé , remodelage, changements lents) post( éducation, pas de lésion structurelle, postures prolongées produisent les Sx) On n’est donc pas dans un raisonnement hypothetico-déductif mais bien dans la reconnaissance de schémas La catégorie « autre » (en dehors des 3 syndromes qui son homogènes) est par nature très hétérogène. Il faut déjà exclure les 3 syndromes. Syndromes: sous-groupes « mutuellement exclusifs » qui sont basés sur la présentation clinique et sur la stratégie thérapeutique qui en résulte 80 à 90 % des patients pourront etre classifiés ds ces 3 catégories 4 4 4

TRIAGE DIAGNOSTIQUE PRECOCE Classification précoce pour plus d’efficacité (triage diagnostique initial afin d’orienter le pt vers le meilleur ttt disponible). fondamental en MDT

Cervico-brachialgies: classification MDT et « autres » Dans la classification MDT: Dérangement (réductible ou non: douleurs irradiées, radiculaires, radiculopathies) Adhérence de racine nerveuse (c’est une dysfonction MDT) En dehors de cette classification: Sténose cervicale Syndrome du défilé thoracique Syndrome de T4 Liste non exhaustive, pouvant donner des brachialgies : syndromes canalaires (carpien), myelopathies, maladies neurologiques (type SEP ou névrite ?)

Radiculopathie : un sous groupe reconnaissable Causes: spondylose (« hard disc ») protrusion discale (« soft disc »), autres (tumeur, infection…) (Wainner and Gill, 2000. Vargo and Flod, 1990) Présentation clinique: douleurs cervicales et du membre supérieur, +/- symptômes et signes neuro (Radhakrishnan et al, 1994) Sous groupe homogène et reconnaissable Autres: pathologies sérieuses.

Radiculopathie : un sous groupe reconnaissable Une combinaison de 4 tests pour confirmer la présence d’une radiculopathie ULTT 1: son absence élimine la radiculopathie (bonne sensibilité) Reconnaissable par 4 tests physiques distincts : rotation omolatérale inférieure à 60°, traction cervicale diminue les SX, Spurling positif, ULTT1 positif. Si 3 tests présents: probabilité de radic: 65%, si 4 présents: 90% Intérêt de parler de la prévalence des douleurs discogéniques (étude Aprill and Bogduk) ?

Les 4 tests de cette étude rotation omolatérale inférieure à 60° traction cervicale diminue les symptômes Spurling positif ULTT1 positif. Si 3 tests positifs: probabilité de présence d’une radiculopathie de 65%, 4 positifs 90% Spurling: compression en IL homo ou compression en extension + rotation homo

Comment pouvoir différentier ? Sténose Adhérence de racine Autre… Comment différentier d’un point de vue kinésithérapique MDT, dans notre classification ? Dérangement Défilé thoracique

Comment procéder pour le diagnostic différentiel ? STENOSE FORAMINALE DERANGEMENT TYPE DISCAL TOPOGRAPHIE DE LA DOULEUR RADICULAIRE RYTHME DE LA DOULEUR INTERMITTENT/ CONSTANTE INTERMITTENTE/ PERTE D’ AMPLITUDE RET, RET/EXTENSION, INCL LAT ET ROT HOMOLATERALE TEST DE FERMETURE FORAMINALE POSITIF MISE EN TENSION NEURO-MENINGEE POSITIVE Quels sont les éléments du bilan qui vont vraiment être déterminants ? Essayons de comparer ces différentes causes de brachialgies Ces éléments vont apporter des infos intéressantes mais être souvent insuffisants pour la classification. NB: test foraminal et neuro-méningé positif ou négatif, variable en fonction de l’importance des lésions.

Comment procéder pour le diagnostic différentiel ? RACINE ADHERENTE DEFILE THORACIQUE TOPOGRAPHIE DE LA DOULEUR RADICULAIRE RYTHME DE LA DOULEUR INTERMITTENT PERTE D’ AMPLITUDE AUCUNE TEST DE FERMETURE FORAMINALE NEGATIF MISE EN TENSION NEURO-MENINGEE POSITIVE

Bilan initial: recherche de marqueurs subjectifs et objectifs Bilan subjectif: topographie, nature et sévérité des symptômes, facteur déclenchant, facteurs aggravants et améliorants, niveau de médication… Bilan objectif: déviation/déformation cervicale ? signes neuros, pertes d’amplitudes, tests MDT: test des mouvements répétés Si on revient un peu sur la chronologie du bilan , et pour être complet… Déformation aigue: dans ce cas, signe l’origine cervicale très probable.

Test Des Mouvements Répétés Etablir les mouvements qui influencent le plus les symptômes et les faire répéter « Concentré » en quelques minutes de contraintes subies sur une journée entière Si la douleur diminue, centralise, apparaît de moins en moins vite, avec augmentation concomitante des amplitudes articulaires = BONNE DIRECTION Réponse paradoxale fréquente lors des premières répétitions; la répétition des mouvements va permettre de clarifier les choses L’interprétation du test oriente vers une classification McKenzie (reconnaissance d’un schéma connu) ou « autre  4. Donner démonstration avec dér post et flexion-extension. Faire schéma…extension bannie longtemps à cause de la non compréhension de cette réponse paradoxale 3. Il faut répéter les mouvements un certain nombre de fois car un mouvement peut paraître raide, douloureux à la première répétition, et s’avérer libérateur après un certain nombre de répétitions.

Intérêt du test des mouvements répétés Test fiable, très reproductible (Aina et Clare, Man. Therapy 2004 ;méta analyse) Test valide: Indique la direction de traitement; excellent indicateur pronostique (Donelson, Spine 1990/ Donelson, Spine 1991/ Williams, Spine 1991/ Long, Spine 1995/ Razmjou et al, JOSP 2000/ Werneke, Spine 1999/ Werneke, Spine 2000/ Werneke, Spine 2001/ Long, Spine 2004)

Centralisation de la douleur Si elle se produit, cela signe la présence d’un dérangement réductible On va être très vigilant sur l’occurrence du phénomène de centralisation, qui valide la présence d’un dérangement réductible. Un des phénomènes cliniques les plus puissants actuellement pour déterminer que le patient va aller mieux à terme.

LE PHÉNOMÈNE DE CENTRALISATION DANS LA LITTERATURE Kilby Physiother 1990 Kopp Clin Orth 1986 Laslett Spine 2005 Skytte Spine 2005 Sufka JOSPT 1998 Werneke Spine 1999 Werneke Spine 2001 Werneke Spine 2003 Werneke Spine 2005 Williams Spine 1991 Aina Man Ther 2004 Brotz J Neurol Med Surg 2003 Delitto Phys Ther 1993 Donelson Spine 1990 Donelson Spine 1991 Donelson Spine 1997 Erhard Phys Ther 1994 Fritz Spine 2000 Karas Phys Ther 1997 Si on va sur medline et on entre ‘centralisation’: 65 études de qualité validant la centralisation.

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel STENOSE FORAMINALE DERANGEMENT REDUCTIBLE Mvts répétés vers le côté douloureux Symptômes augmentés Symptômes diminués, centralisent Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux Symptômes diminués

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel RACINE ADHERENTE DEFILE THORACIQUE Mvts répétés vers le côté douloureux Sans effet Sans effet (symptômes parfois augmentés) Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux Symptômes produits (pas empirés) Sans effet (symptômes parfois diminués)

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel Dérangement non réductible Syndrome de T4 Mvts répétés vers le côté douloureux Symptômes augmentés Sans effet Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux

Prise en charge thérapeutique Lorsque le diagnostic mécanique est établi, cette prise en charge se construit dans la continuité du résultat du test des mouvements répétés

Dérangement (réductible) Exploration initiale du plan sagittal En cas d’absence de réponse dans le plan sagittal, exploration du plan latéral L’intérêt de la correction posturale et des exercices de rétraction a été montré (Abdulwahab and Sabbahi, 2000) Les symptômes peuvent être irradiés, radiculaires, ou radiculopathie.

Techniques dans le plan sagittal

Techniques latérales du rachis cervical Préciser en fermeture sur le côté douloureux.

En cas de non réductibilité Suspicion de radiculalgie / radiculopathie non répondante (les symptômes sont inchangés, ou temporairement aggravés, périphérisés).

Radiculopathie mécaniquement non répondante Examen subjectif (symptômes distaux constants, paresthésies ou hypoesthésies constantes, douleur membre sup. supérieure à celle du cou,) Examen physique (pertes d’amplitudes +++, signes neuro, aucun mouvement / position n’améliore le patient y compris en décharge) Une suspicion de dérangement irréductible devrait toujours être explorée sur au moins trois séances pour confirmer la classification (et après évaluation en décharge). Histoire naturelle peut être favorable (70% vont mieux après quelques mois)

Racine nerveuse adhérente ATCD de NCB ou de chirurgie Les symptômes ne changent plus Réponses mécaniques stéréotypées Douleurs intermittentes La douleur ne dure jamais

Adhérence de racine nerveuse Mise en évidence d’adhérences entre le nerf (dure-mère) et le ligament longitudinal commun postérieur (O’Connell 1951; Blikra 1969; Parke and Watanabe 1990; Yildizhan et al 1991. ) Mise en évidence de fibrose périneurale et d’adhérences au bloc opératoire (Cooper et al 1995).

Adhérence de racine nerveuse Techniques de remodelage (dysfonction ) Autotraitement indispensable (attention à la photo !)

Sténose foraminale N Sclerotic bone adjacent to resorbed disc Posterior osteophytes N Important ostéophyte uncovertébral comprimant le ganglion spinal. Prise au piège et compression de structures nerveuses et vasculaires en raison de l’étroitesse du canal vertébral et du foramen. La sténose est due à des remaniements dégénératifs de tissu mou (soft disc: protrusion, hernie discale), ou de tissu « dur » (hard disc: barre spondylotique, ostéophytes, exostose uncovertébrale ou interapophysaire) , peut être foraminale ou canalaire, et entraîner radiculopathie (brachialgie) ou myelopathie. Degenerate facet joint contains an enlarged fibro-fatty inclusion

Sténose foraminale Mvts répétés en ouverture foraminale maximale: flexion, inclinaison et rotation controlatérale + traction manuelle. Prophyllaxie: éviter extension, éducation thérapeutique du patient. Diagnostic: attention imagerie (ne pas se fier à des mesures osseuses seules « ratio method », mais y associer aspect symptomatique et fonctionnel) Dr Velasco: si on peut mentalement transposer la largeur du corps vertébral situé juste en avt de 80% dans le canal vertébral: pas de rétrécissement.

Défilé thoracique Diagnostic controversé En général (MDT idem): diagnostic mécanique par exclusion de tout le reste Diagnostic mécanique confirmé (McKenzie and May, 2004) si: 1. Symptômes diffus dans le membre supérieur ( et le cou) 2. Symptômes reproduits par activités bras en élévation 3. Non classifiable en MDT (mvts répétés) 4. Reproduction des symptômes avec au moins 2 tests de provocation. Controversé par manque de critères diagnostics validés et fiables. Différences d’incidence entre différents pays…(bcp aux USA, aucun en AUS, rare en Europe) Compression du PB et des vaisseaux sanguins sous-claviers: (TOS vasculaire et neurologique) 3 grandes zones de conflit: défilé inter scalénique, pince costo-claviculaire, défilé entre gril costal et petit pectoral. 2 formes: compressive (réduction des espaces, sensible aux positions) et entravante (secondaire à un traumatisme qui produit une fibrose cicatricielle induisant une diminution de la mobilité des nerfs dans les différents défilés). Tests de provocation: test d’hyperabduction (abd des épaules 180°+ inspiration profonde) Cyriax release (élévation passive de l’épaule pdt 3 min, P paresthésie, hypoesthésie ou douleur) ou simplement élever le bras au dessus de la tête (P hypoesthésie, paresthésie ou douleur).

Défilé thoracique Rééducation axée sur l ’ouverture des espaces « obstrués »  (mobilisations auto-passives et passives) et les glissements / étirements neuro-méningés, ainsi que sur la correction de la posture. Et renforcement musculaire pour aider à corriger la posture.

Syndrome de T4 MDT thoracique: les techniques cervicales sont sans effet Syndrome thoracique supérieur: des dérangements thoraciques supérieurs peuvent induire, par voie sympathique (entre T2 et T5) des douleurs irradiées et des paresthésies dans les membres supérieurs et les mains. 3 x + frqt chez les femmes que chez les hommes.

Conclusion Différentes étiologies Intérêt d’une classification précoce basée sur la réponse symptomatique au test des mouvements répétés, en suivant : …L’évolution des marqueurs subjectifs et objectifs …La préférence directionnelle et la présence éventuelle d’une centralisation 4: qui signe le diagnostic de dérangement réductible.

Cette manière structurée de procèder nous aide bcp et va parfois nous permettre de trouver des choses inattendues…

Merci pour votre attention