Hypothermie thérapeutique Keith J Barrington CHU Ste Justine

Introduction HIE: Encéphalopathie hypoxique-ischémique, une cause majeure de morbidité neurologique chez les enfants à terme. 2-4/1000 enfants à terme 15-25% meurent 25-30% des survivants vont développer les handicaps à long-terme Autant de bébés handicapés dans la société que les grands prématurés

Introduction Insultes: asphyxie/perfusion réduite Mort primaire de neurones Réanimation et réperfusion Mechanismes cytotoxiques Mort retardé de neurones

Mécanismes de dommage possibles

Opportunité pour intervention “phase de latence”: la réperfusion entraîne une récuperation transitoire de métabolisme cérébrale suivi par détérioration secondaire avec convulsions, oedème cytotoxique et défaillance énergétique cérébrale secondaire 6 à 15 hrs après naissance.

Pathophysiologie de EHI Hypoxie/Ischémie Dommage Défaillance énergétique primaire Absence de dommage Résolution Défaillance énergétique secondaire Dommage Résolution **Phase de latence**

Organes affectés par l’asphyxie périnatale -Œdème pulmonaire -SDR -Hypertension pulmonaire persistante -Ischémie du myocarde -Insuffisance a/n de la valve tricuspide -Insuffisance cardiaque -Choc

Organes affectés par l’asphyxie périnatale Oligo-anurie Nécrose tubulaire et corticale Insuffisance rénale Intolérance alimentaire Iléus paralytique Entérocolite nécrosante

Organes affectés par l’asphyxie périnatale Thrombocytopénie Coagulation intravasculaire disséminée Facteur de coagulation affecté (saignement prolongé) Hypoglycémie Cholestase Hyperammoniémie

Hypothermie dans notre unité

La machine

Durée de l’hypothermie Probablement important pour prévenir l’apoptose Si trop courte, détérioration après rechauffement chez les animaux Peut-être très important d’avoir une durée plus longue si commencé plus tard (recherche requis)

A quel température? Entre 32 et 34 °C nécessaire pour être efficace au niveau cellulaire Effets néfaste d’hypothermie beaucoup plus sévère à moins de 30 °C. D’habitude on cible 35.5

Effects néfastes d’hypothermie Augmentation de viscosité du sang Acidose métabolique légère Arythmies Disponibilité d’O2 réduite Anomalies de coagulation Dysfonction des plaquettes Hypotension Nécrose sous-cutanée du gras

Stades cliniques de Encéphalopathie Stades de Sarnat Stade 1 Stade 2 Stade 3 État de conscience Tonus musculaire Réflexes ostéo-tendineux Myoclonies Réflexes -succion -Moro « grasp » Occulocéphalique Alerte Coma Léthargique Hypotonie Flaccidité Normal Normaux/ augmentés Augmentés Diminués/ absents Présentes Absentes Présentes Actifs Faibles Incomplets Exagérés Absents Exagérés Normaux/ exagérés Normal « Overreactive » Diminué ou absent

Les ERC Gluckman et al refroidissement de la tête (Cool Cap) Neonatal Research Network (NRN) refroidissement généralisé avec couverture TOBY refroidissement généralisé ICE (Étude Australienne) NeuroNEOnet (Simbruner Européenne). Issu primaire étaitent mort ou handicap sévère à 12 ou 18 mois de vie.

Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy:  An Updated Systematic Review and Meta-analysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 2. Forest plot of the composite primary outcome of death or major disability in survivors. Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy:  An Updated Systematic Review and Meta-analysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 4. Forest plot of survival with normal neurological function (“events”). Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy:  An Updated Systematic Review and Meta-analysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772 Figure Legend: Figure 5. Forest plot of the primary outcome of death or major disability in survivors in newborns with moderate to severe hypoxic ischemic encephalopathy. Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test. Date of download: 11/14/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Qui sont les candidats? 1. Nouveau-né ≥36 sem d’age gestationnel. 2. Doit avoir moins de 6 heures de vie  3. Encephalopathie moderee ou severe soit :  Presence de convulsions ou la présence de signe d’une atteinte dans trois des six catégories suivantes: niveau de conscience 􀀀 activité spontanée 􀀀 posture 􀀀 tonus 􀀀 reflexes primitifs 􀀀 systeme autonome 􀀀

Un enfant avec l’un de ces éléments doit  être surveillé de près pour le développement d’une encéphalopathie Histoire d’un évènement périnatal aigu (DPPNI, prolapsus du cordonanomalies du rythme cardiaque fœtale sévères, ex : décélérations tardives, bradycardie…) 􀀀  Apgar de 5 ou moins a 10 minutes de vie. 􀀀 pH ≤ 7.0 au cordon, ou tout pH postnatal ≤ 7.0 a moins d’une heure de vie. 􀀀 Excès de base sur prélèvement de cordon ≤ ‐16 mEq/L  ou tout autre prélèvement postnatal ≤ ‐16 mEq/L, a moins d’une heure de vie. Besoin de ventilation continue depuis la naissance ≥ 10 minutes. 

Contre-indications Relatives : Anomalie des chromosomes ou autre anomalie majeure Poids < 1800 g Nouveau-nés avec dommages sévères dans d’autres systèmes, ou avec défaillance(s) dans multiples systèmes. Refus des parents.

Quoi faire si un candidat possible Consulter NICU Ste Justine On travail avec le Children.. donc on va trouver une place si l’enfant est éligible Il faut que l’enfant soit admis avant 5.5 h de vie d’être capable de vérifié tout Durant une réanimation prolongée, ne surchauffer pas l’enfant

Est-ce qu’on commence le refroidissement? Dans les cas incertains: éviter l’hyperthermie! Démontré que l’hyperthermie empire les dommages cérébraux Certains cas sont évidents, surtout avec une réanimation compliqué, et un bébé qui est comateux ou qui a des convulsions

Est-ce qu’on commence le refroidissement? L’hypothermie thérapeutique est sécuritaire si bien contrôlé, et le bébé est bien surveillé. Après consultation on peut considérer de commencer de refroidir avant et durant le transport pour les cas évidents

D’autres gestes À jeun Surveillance glucose Soluté D10w à 40 mL/kg/j, périph ou CoV Surveillance glucose Si <2.4, D12w Surveillance tension artérielle, Si hypotendu, bolus à éviter sauf si évidence d’hémorragie Surveillance convulsions, en cas de doute, Phenobarbitone 20 mg/kg

D’autres gestes Surveillance oximètrie (limites normales 92-96%), si FiO2 élevé, CPAP ou augmentation PEEP Surveillance gaz sanguin, hypercapnie et hypocapnie à éviter. Ventilation si hypercapnie, réduction de ventilation si hypocapnie

Si on commence de refroidir Fermer sources de chaleur Température rectale toutes les 15 minutes Si on arrive à 33.5 degrés, mettre une couverture Nous allons continuer avec le même approche durant le transport, et re-évaluer le patient lorsqu’il arrive à CHUSJ

La poursuite du refroidissement? On cible 33.5 C durant 72h Souvent EEG en continu CoV (CoA) Restriction liquidienne CO2 normal Ensuite rechauffement sur 4 à 6 heures, IRM, suivi