Maladies inflammatoires intestinales Pascal POTIER Gastroentérologie, CHR d’Orléans 2007

Définitions MICI 2 maladies Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales 2 maladies maladie de CROHN recto-colite hémorragique = RCH Maladies du système immunitaire du tube digestif Responsables de lésions inflammatoires sur le tube digestif Cours MICI 2007

Exemples de lésions inflammatoires Cours MICI 2007

MICI Epidémiologie Etiologie RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et imagerie MICI : prise en charge Cours MICI 2007

MICI : épidémiologie (1) Maladies chroniques évoluant par poussées entrecoupées de rémissions Age de survenue : surtout entre 15 et 40 ans, possible à tout âge Sexe RCH : autant d’homme que de femme MC : 3 femmes pour 2 hommes Cours MICI 2007

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MICI : épidémiologie (2) Fréquence de la maladie : stable pour RCH : 0,5 pour 1000 (en France) augmentation pour MC : 1 pour 1000 En France 50 à 80000 malades En Europe Gradient Nord-Sud Quasi-disparition de la mortalité liée aux MICI Cours MICI 2007

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Incidences de maladie de Crohn Cours MICI 2007

Incidences de la RCH Cours MICI 2007

MICI Epidémiologie Etiologie Cours MICI 2007

MICI MICI = désordre immunitaire + facteurs d’environnement + facteurs génétiques Cours MICI 2007

MICI : causes? Désordres de l’immunité du tube digestif augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires exemple : augmentation du taux de TNF-alpha Facteurs d’environnements tabac et maladie de Crohn microbes, rôle de la flore intestinale Facteurs génétiques gènes de susceptibilité (chromosome 16, 12 ...) Cours MICI 2007

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Facteurs alimentaires ? Absence d’allaitement maternel ? Consommation réduite de : Fibres alimentaires, fruits légumes Consommation augmentée de : Saccharose, graisses animales, micro-particules Cours MICI 2007

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Génotypage NOD2 = CARD15 Hugot Nature 2001;411:599 Cours MICI 2007

MICI Epidémiologie Etiologie RCH : symptômes, diagnostic, complications Cours MICI 2007

RCH : signes fonctionnels Atteinte de la muqueuse recto-colique exclusivement du rectum constamment avec extension en amont plus ou moins longue continue, sans intervalle de muqueuse saine Symptômes rectorragies : émission de sang rouge par l’anus diarrhée : inconstante douleurs abdominales : signe de gravité Cours MICI 2007

Poussée aiguë sur colite chronique Cours MICI 2007

RCH : complications Poussée grave : risque de colectasie évolution défavorable possible vers perforation Risque de cancer risque augmente avec l’ancienneté de la RCH Son étendue motive une surveillance par coloscopie après 10 ans d’évolution surtout si colite étendue Cours MICI 2007

APPRECIATION DE LA GRAVITE Cours MICI 2007

Colite grave critères cliniques et biologiques Critères de Truelove et Witts (Oxford) Plus de 6 émissions glairo-sanglantes par 24 heures Tachycardie supérieure à 90/minute Fièvre supérieure à 37.5°C en moyenne ou à 37,8°C plus de 2 jours sur 4 Anémie avec hémoglobine inférieure à 75% de la normale VS supérieure à 30 mm à la première heure Critères d’Oxford modifiés Plus de 5 émissions glairo-sanglantes par 24 heures Au moins un des autres critères de Truelove et Witts ou Albuminémie inférieure à 35 g/l Truelove Lancet 1974;1:1067 Cours MICI 2007

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Colite grave Endoscopie Colite grave endoscopique Ulcérations profondes mettant macroscopiquement à nu la musculeuse Ulcérations dites profondes Musculeuse non visible Occupant plus du tiers de la superficie d’un segment colique Décollements muqueux avec ou sans ulcérations en puits Carbonnel Dis Dis Sci 1994;39:1550-7 Cours MICI 2007

Ulcérations creusantes Cours MICI 2007

Colite grave : endoscopie Cours MICI 2007

Colite grave : nécrose Cours MICI 2007

Scintigraphie Cours MICI 2007

RCH et cancer Eaden Gut 2001;48:526-535 Après 8-10 ans risque = 0.5%-1% par an Cours MICI 2007

Durée d’évolution 18% 8% 2% Cours MICI 2007

DALM Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

Cancer Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

MICI Epidémiologie Etiologie RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications Cours MICI 2007

Maladie de Crohn : caractéristiques Atteinte inflammatoire de la paroi du tube digestif Peut atteindre tous les segments du tube digestif Lésions «segmentaires», localisations séparées par des zones de muqueuse saine Lésions histologiques granulomes épithélioïdes très évocateurs mais inconstants Cours MICI 2007

Érythème et Ulcérations Cours MICI 2007

Maladie de Crohn : symptômes diarrhée douleurs abdominales : constantes manifestations anales et péri-anales fissures, abcès, fistules signes généraux amaigrissement fièvre asthénie, altération de l’état général gravité : score de BEST (ou CDAI) Cours MICI 2007

Maladie de Crohn : évolution Poussées entrecoupées de rémissions +/- longues complications «anatomiques» occlusions (sténoses) perforations et abcès fistules complications «fonctionnelles» malabsorptions et dénutrition perte de masse osseuse : ostéopénie et ostéoporose retard staturo-pondéral chez l’enfant Cours MICI 2007

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MICI : manifestations extra-digestives Rhumatologiques arthrites périphériques, fréquentes rhumatisme axial spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite Dermatologiques érythème noueux pyoderma gangrenosum Cours MICI 2007

MICI : manifestations extra-digestives Ophtalmologiques Épisclérite Uvéite Hépatiques Cholangite sclérosante primitive Cours MICI 2007

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Lésions cutanées Cours MICI 2007

Uvéite Cours MICI 2007

MICI Epidémiologie Etiologie RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et imagerie Cours MICI 2007

MICI : examens biologiques Syndrome inflammatoire : inconstant NFP, VS, CRP, orosomucoïde, électrophorèse protéines Marqueurs nutritionnels vitamines (B12, folates ...), métabolisme du fer Albuminémie, pré-albumine, cholestérol ... Métabolisme osseux bilan phospho-calcique, PAL vitamine OH D3 ... Cours MICI 2007

MICI : examens radiologiques Abdomen sans préparation surveillance des colites graves (dépistage colectasie) Explorations de l’intestin grêle Transit du grêle Echographie surtout chez l’enfant Entero IRM Cours MICI 2007

MICI : examens radiologiques Scanner de l’abdomen diagnostic des complications : abcès, fistules IRM du pelvis bilan des lésions anopérinéales de la MC Densitométrie osseuse : recherche ostéopénie Cours MICI 2007

Crohn/RCH : Echographie Cours MICI 2007

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MICI : examens endoscopiques (1) Endoscopie : place essentielle coloscopie pour la RCH coloscopie, endoscopie du grêle et endoscopie haute pour la MC Indications diagnostic bilan d’extension bilan de gravité surveillance (dépistage du cancer) Cours MICI 2007

MICI : examens endoscopiques (2) Lésions élémentaires érythème de la muqueuse ulcérations : pertes de substance +/- profondes sténoses : rétrécissements de la lumière digestive fistules : communications anormales entre 2 organes cicatrices lésions pré-cancéreuses : zones de dysplasie Endoscopie + biopsies diagnostic positif de MICI diagnostic différentiel RCH/MC recherche surinfections (virus) Cours MICI 2007

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Fistules Cours MICI 2007

Pseudo-polype Rubio Endoscopy 2002; 34 : 226 Cours MICI 2007

Pseudo-polypes Cours MICI 2007

Cicatrices d’ulcération Cours MICI 2007

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Granulome Cours MICI 2007

Système d‘Imagerie Diagnostique Given M2A® Video-capsule Une mini caméra dans une gélule ingérable (11 mm * 26 mm) et à usage unique Given® data recorder Station de Travail et logiciel RAPID™ Cours MICI 2007

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MICI Epidémiologie Etiologie RCH : symptômes, diagnostic, complications Maladie de Crohn : symptômes, diagnostic, complications MICI : biologie et radiologie MICI : prise en charge Cours MICI 2007

MICI et hygiène de vie Arrêt du tabac en cas de maladie de Crohn tabac augmente gravité de la maladie augmente risque de chirurgie augmente l’utilisation des traitements immuno-supresseurs augmente fréquence et gravité des poussées arrêt tabac : diminution activité de la maladie tabagisme passif augmente le risque de MC chez l’enfant Activité physique conseillée en dehors des poussées réduite par nécessité pendant les poussées Cours MICI 2007

IMC et MICI Cours MICI 2007

Dénutrition et MICI En dehors des poussées, poids normal Mais : diminution fréquente masse musculaire carences électives : zinc, calcium, vitamines B dénutrition plus fréquente sujet âgé sujet multi-opéré corticoïdes Cours MICI 2007

MICI : alimentation Maintenir l ’appétit traitement inflammation, traitement symptômes digestifs limitant indication et durée des régimes Maintenir motivation nutritionnelle « culture nutrition » équipe diététique, rôles des associations de malades (AFA) Suppléments nutritifs oraux en prévention, poussées prolongées en traitement associé en cas de dénutrition Cours MICI 2007

MICI et nutrition Régime pauvre en fibres fibres : contenues essentiellement par aliments d’origine végétale fibres : pas d’effet nocif direct fibres : augmentent le volume et la teneur en eau des selles donc mesure symptomatique provisoire en période de poussée régime le plus normal possible entre les poussées Nutrition artificielle et maladie de Crohn voie orale (MODULEN), entérale ou parentérale surtout utilisée chez l’enfant comme traitement à part entière indiquée en cas de dénutrition, surtout voies orale et entérale Cours MICI 2007

MICI et Nutrition Entérale Modalités pratiques SNG, régulateur de débit, continue ou cyclique nocturne mélange polymérique Pour le traitements des poussées mise au repos partielle du tube digestif : arrêt alimentation orale amélioration rapide de l ’état nutritionnel (+2 à 3 Kg en 4 s) impact sur la maladie inflammatoire RCH : non MC : traitement efficace, surtout chez l ’enfant Cours MICI 2007

MICI et Alimentation Parentérale Traitements des poussées d ’intensité modérée voie périphérique : complément d ’apport nutritionnel nutrition péri-opératoire Traitements des poussées sévères de MC voie centrale NP totale : poussées cortico-résistantes Séquelles de chirurgie : « grêle court » NP prolongée, définitive Cours MICI 2007

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Acide 5-amino-salicylique : 5-ASA Cours MICI 2007

5-ASA : indications Pour la RCH Pour la maladie de Crohn formes basses en poussées : suppositoire et lavement formes étendues en poussées : mésalazine orale et «locale» traitement d’entretien : mésalazine orale et locale Pour la maladie de Crohn poussées : efficacité modeste (poussées minimes à modérées) traitement d’entretien : résultats contradictoires après rémission par chirurgie : prévention de la rechute après rémission par traitement médical : plus discuté Cours MICI 2007

5-ASA : toxicité Réactions immuno-allergiques Toxicité à long terme survenue dans les premières semaines rash cutané parfois toxicité hématologique : surveillance Toxicité à long terme toxicité rénale exceptionnelle discutée : surveillance semestrielle de la protéinurie et de la créatininémie Grossesse mésalazine possible à une dose inférieure ou égale à 2g/jour Cours MICI 2007

MICI : antibiotiques métronidazole : FLAGYL Toxicité : MC : lésions ano-périnéales RCH : pochites Toxicité : digestive : nausées neurologie : polynévrite ciprofloxacine : CIFLOX MC : poussées mineures MC : lésions ano-périnéales RCH : pochites Toxicité tendinite rupture tendineuse grossesse : contre-indiqué Cours MICI 2007

MICI : corticoïdes Dérivés de synthèse de l’hydrocortisone prednisolone (SOLUPRED) et prednisone (CORTANCYL), formes orales et parentérales (SOLUMEDROL) formes locales en lavement ou mousse (PROCTOCORT) Traitement des poussées moyennes à sévères dose de départ : 0.8 à 1 mg/kg/jour décroissance progressive Cours MICI 2007

Corticoïdes : effets indésirables Troubles endocriniens syndrome de Cushing révélation diabète arrêt de croissance Ostéopénie, ostéoporose, amyotrophie Troubles neuro-psychiques Troubles oculaires : glaucome, cataracte Rétention d’eau et HTA rare chez les sujets jeunes non insuffisants cardiaques régime désodé systématique abandonné Cours MICI 2007

Budésonide : ENTOCORT Corticoïde Indication Efficacité absorbé et actif au niveau de l’iléon et du colon ascendant détruit à 90% par le foie moins d’effets secondaires systémiques Indication Maladie de Crohn iléo-colique droite en poussée Efficacité Intermédiaire entre 5 ASA et corticoïdes «classiques» Cours MICI 2007

IMUREL et PURINETHOL Médicaments imuno-suppresseurs Indications Azathioprine : IMUREL et 6-mercaptopurine : PURINETHOL Voie orale : comprimés en 1 prise journalière Indications MC active cortico-dépendante Lésions périnéales de la MC Formes chroniques actives cortico-dépendantes de RCH Toxicité Allergies : parfois pancréatite allergique Toxicité hématologique : surtout les leucocytes Grossesse : CI théorique, mais utilisable en pratique Cours MICI 2007

METHOTREXATE Traitement immuno-suppresseur Voie parentérale : intra-musculaire Injections hebdomadaires (25mg puis 15 mg/semaine) Indication MC active cortico-dépendante résistante à l’IMUREL MC active cortico-dépendante avec intolérance à l’IMUREL Toxicité hématologique : diminuée par prise régulière d’acide folinique sur les gamètes : CONTRACEPTION +++ (homme et femme) Cours MICI 2007

Infliximab : REMICADE Anticorps anti-TNF alpha TNF alpha : facteur local favorise l’inflammation intestinale AC bloquant produits par génie génétique (coûteux) Perfusions intra-veineuses (1 à 3 perfusions) Efficacité importante dans la MC 80% de réponse rapide, 50% de rémission à 1 mois Tolérance Réactions de type allergique au cours des perfusions Infections Hypersensibilité retardée Cours MICI 2007

Infliximab (Remicade™) Souris (Site Ag du TNFa) Humain (IgG1) k k Cours MICI 2007

Essai comparant l’infliximab au placebo dans la maladie de Crohn active * vs placebo pour diminution CDAI > 70 à 4 semaines infliximab 1 injection à J0 D ’après Targan et al, N Engl J Med 1997; 340: 1029-35 Cours MICI 2007

Infliximab : complications graves Colombel et al Infliximab : complications graves Colombel et al. Expérience de la Mayo Clinic Gastroenterol 2004 Etude rétrospective 500 patients Score élevé d’imputabilité Infections sévères n=15 décès n=4 Réaction à la perfusion n=2 Lupus induit n=3 Cancer n=2 et LMNH n=1 Démyélinisation n=1 Défaillance cardiaque n=1 Cours MICI 2007

Complications infectieuses Cours MICI 2007

ACT 1 Rémicade et RCH *p<0.001 Réponse S8 Cours MICI 2007

Rémicade et RCH ACT 1 *p < 0.001 †p=0.002 † Rémission S8 Cours MICI 2007

RCH : Ciclosporine Indication Mode d’utilisation Effets indésirables Colite aiguë grave En traitement médical intensif de deuxième intention En alternative à la chirurgie (décision avec le patient, informé des possibilités) Mode d’utilisation voie veineuse (ou orale) 5 jours puis relai oral : NEORAL suivi rigoureux des taux de ciclosporinémie Effets indésirables toxicité rénale, hématologique, neurologique, risque infectieux... Cours MICI 2007

Ciclosporine Cours MICI 2007

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RCH : chirurgie Indications Plusieurs temps : Résultats formes sévères avec échec du traitement médical complications : colite aiguë grave dysplasie ou cancer Plusieurs temps : colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoïdostomie provisoires anastomose iléo-anale sur réservoir en J : la référence (schéma) ou anastomose iléorectale : indiquée en cas de doute sur une MC Résultats Bons résultats fonctionnels de l’AIA : «guérison» de la maladie Risque de «pochite» Cours MICI 2007

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Maladie de Crohn : chirurgie Risque de recours à la chirurgie élevé Indications : complications (sténoses, fistules...) Récidive systématique de la maladie dans un déali variable Le plus souvent : résection iléo-caecale Lésions ano-périnéales Drainages par «sétons» iléostomie définitive : formes très évolutives Cours MICI 2007

MICI : procréation Fertilité Risque de transmission Non diminuée sauf pendant les poussées Risque de transmission faible : 1 à 2% Influence de la grossesse sur la MICI diminution du risque de poussée sauf maladie très active juste avant la grossesse Influence de la MICI sur la grossesse discrète augmentation du risque de prématurité Cours MICI 2007

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MICI : rôle des soignants Ecoute maladies chroniques, parfois graves conséquences potentielles sur la vie quotidienne, relationnelle, professionnelle Evaluation de la perception de la maladie anxiété ?, dépression?, déni?, révolte ? acceptation?, recherche d’informations?, participation active aux décision? Besoins Interventions spécifiques : diététicienne, psychologue, assistante sociale Informations : explications orales, Association François Aupetit Cours MICI 2007