SEDATION EN REANIMATION PAR LE MIDAZOLAM Cécile VARVAT et Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 2 Juin 2006

Introduction Objectifs de sédation en Réa: –Assurer confort + sécurité au patient –Permettre actes thérapeutiques / investigations –Indication spécifique: TC, AAG, SDRA Surveillance profondeur sédation (grade C) –Titration –Surdosage: retard de réveil, delirium, effets secondaires propres –Sousdosage: désadaptation, agitation, angoisse, ± douleur conférence de consensus SFAR 2000

L’hypnotique idéal Remplit les objectifs de la sédation Effet rapidement réversible Sans effet secondaire: –Dépression circulatoire, respiratoire, métabolique, neurologique Moindre coût conférence de consensus SFAR 2000

Objectifs de sédation Midazolam: –Confort + sécurité: Hypnose Sédation (récepteur type II cortical) Anxiolyse (récepteur type I cérébelleux) Amnésiant –Indications propres: Relaxation musculaire  VM Effet anti-convulsivant  EME  DSC ± neuro-protection  TC –Effet antalgique: Récepteur µ ? (Rattan anesth-analg 1991) Récepteur δ ? (Rattan Pharmacology 1994)

Effet rapidement réversible Retard de réveil: –Propofol: délai identique ou plus court, moins variable –Midazolam: retard de réveil plus fréquent Méta-analyse Propofol/Midazolam: pas de supériorité du Propofol Walder Anesth Analg 2001 Pas allongement de DDS Richard I.H., Chest 2001 Arrêt quotidien de sédation: –  durée du sevrage –  délai d’extubation –  complication Kress JP., NEJM 2000

Efficacité de sédation Walder B. Anesth-analg 2001

Sevrage de sédation Walder B. Anesth-analg 2001Kress JP., NEJM 2000

Richard I.Hall

Sans effet secondaire Cardio-circulatoire: –Midazolam: Veinodilatation et  retour veineux Dépression transitoire baroréflexe  RVS (0 ~ 20%) = activité adrénergique, stress –Propofol: Vasodilatation +  tonus Sympathique –PAM  +++ –Hypotension: risque relatif X 2,5 Walder B. Anesth-analg 2001 Bradycardie, arrêt cardiaque décrit Tramer MR. Br.J.Anaesth 1997

Tramer MR Br. J. Anaesth 1997

Sans effet secondaire Respiratoire: –VM –Pas de réalité en pratique

Sans effet secondaire Métaboliques: –Midazolam: Métabolisé / cytochrome P450  interaction –Propofol: « Propofol infusion syndrome » (>5 mg/Kg/H) –Rhabdomyolyse –Acidose lactique, hyperK –Insuffisance cardiaque, arythmie –Case report: 7 patients  100% de décès –Rétrospectif / cohorte(67)  OR= 1,93 Cremer OL, Lancet 2001 Solvant lipidique: –Pullulation microbienne Bennett SN., NEJM 1995 / Kuehnert MJ., Anesth-analg 1997 –Hypertriglycéridémie Walder B. Anesth-analg 2001

Walder B. Anesth-analg 2001

Sans effet secondaire Neurologique: –Propofol: « Seizure-like phenomena » –Case report: 70 patients non épileptiques + 11 épileptiques –A l’induction ou au sevrage –Crise tonico-clonique généralisée, déficit moteur focalisé, hypertonie, opisthotonos et mouvements involontaires Walder B., neurology 2002

Moindre coût Coût journalier est X 10 / Midazolam

Et en Europe ? Br. J. Anaesth 2001

Conclusion Recommandations: –Propofol: si réveil et extubation rapide évaluation neurologique rapide et fiable Age > 15 ans  SIPO Neurochirurgical –Midazolam: Toutes les autres indications de sédation conférence de concensus SFAR 2000

A l’année prochaine…