ARGUMENTS EN FAVEUR DE LA NUTRITION ENTERALE PRECOCE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut

HISTORIQUE XIXe siècle : instillations rectales de nutriments 1918 : invention de la sonde gastrique (Andresen), stimulation motrice par l’AE 1943 : bénéfice nutritionnel de l’AE (Mulholland) 1990 : AE ininterrompue chez le brûlé (Buescher) 1992 : bénéfice infectieux (Moore, Kudsk) Bengmark, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002

CONTEXTE Principes sans preuve scientifique Nécessité de mise au repos du tube digestif en phase aiguë Nécessité d’une SNG Ileus post-opératoire (inhibition neuronale réflexe, phénomènes inflammatoires, opioïdes endogènes) Protection des sutures Tolérance Pneumopathie d’inhalation Bisgaard, Nutrition, 2002 AP : substitution énergétique et protéique AE : limitation du retentissement digestif et immunologique des états de stress

AVANTAGES Stimulation motrice et trophique du tube digestif : Péristaltisme dès 6-8h post-op, avec fonctions d’absorption conservées Passage du bol alimentaire augmentant le débit splanchnique, avec fonctions enzymatiques et immunologiques stimulées Rôle majeur du tube digestif dans le système immunitaire (lamina propria : 80% des cellules productrices d’Ig) Trophicité, perméabilité / translocation Dervenis, Langenbeck’s Arch Surg, 2003 Maintien de l’état nutritionnel Réduction du coût Réduction des complications septiques (PCT) Brown, JPEN, 2003

INCONVENIENTS Intolérance (hypoalbuminémie) : météorisme abdominal, douleurs, vomissements, diarrhée Sondes : déplacement, obstruction, inhalation (SNG=SNJ) Stomies : obstruction, pneumopéritoine, nécrose digestive, occlusion Dervenis, Langenbeck’s Arch Surg, 2003

EN CHIRURGIE Réduction des complications septiques : 18% (AE) vs 35% (AP) Scores de gravité élevés Kudsk, Ann Surg, 1992 Patients traumatisés Moore, Ann Surg, 1992 Réduction des déhiscences anastomotiques Lewis, BMJ, 2001 Peu de complications propres, peu sévères diarrhée, vomissements, inhalation déplacement, occlusion fistule, abcès

EN CHIRURGIE Meilleure réhabilitation post-opératoire : durée de séjour complications, notamment infectieuses durée de l’ileus post-opératoire mortalité Apport de nutriments inexistants en AP : Glutamine, arginine, cystéine Acides gras poly-insaturés (oméga 3) Fibres Nucléotides Réduction du coût Petit, AFAR, 1995

Petit, AFAR, 1995 référence niveau de preuve population n complications infectieuses autres complications mortalité coût remarques Lim Br J Surg 1981 2 néo œsophage 24 NE < NP ns   McArdle Surgery 1981 3 réa chir et traumato Muller Lancet 1982 cancer gastro-intestinal 125 NE > NP dénutrition plus sévère dans le groupe NE Adams J Trauma 1986 trauma abdo 46 hyperglycémie avec NP, diarrhée avec NE Bower Arch Surg 1986 chirurgie sus mésocolique 20 Heylen Clin Nutr 1987 gastrectomie totale Cerra Surgery 1988 hypermétabolisme post-infectieux 66 SDMV : ns, intolérance digestive avec NE Moore J Trauma 1989 59 hyperglycémie et cytolyse hépatique avec NP Kudsk Ann Surg 1992 98 diarrhée avec NE, 1 occlusion sur jéjunostomie Moore Ann Surg 1992 métaA agression 230 NE < NP si traumato Petit, AFAR, 1995

INDICATIONS EN CHIRURGIE AE pré-opératoire : bénéfice modeste, recommandation limitée aux patients sévèrement dénutris avant une chirurgie majeure AE post-opératoire, indications : après une nutrition pré-opératoire devant une dénutrition sévère défaut d’alimentation normale > 1 semaine complications sévères (hypermétabolisme) Antoun, Réanimation, 2003 Tout type de chirurgie

CRITERES DECISIONNELS Bisgaard, Nutrition, 2002

CHIRURGIE COLO-RECTALE Tolérance de la voie orale dès J0 Antoun, Réanimation, 2003 Programme de réhabilitation rapide : Procédure laparoscopique Analgésie épidurale par AL Alimentation précoce Mobilisation précoce Réduction de l’ileus post-opératoire, des complications cardio-pulmonaires, de la durée de séjour Basse, Ann Surg, 2000 Facteurs d’échec (13,5% d’intolérance) : Sexe masculin, âge, comorbidités Durée opératoire, colectomie totale Di Fronzo, Arch Surg, 1999

EN TRAUMATOLOGIE Très nette supériorité de l’AE : Complications infectieuses Durée de séjour Coût Pas de recommandation en faveur de l’immunonutrition Vermesch, Réanimation, 2003

CHEZ LE TRAUMATISE CRANIEN Phase aiguë : limitation des apports glucidiques Akinésie gastrique chez 50% des patients, pouvant se prolonger pendant plusieurs semaines (HTIC, cytokines, opioïdes) Intolérance gastrique : Efficacité nutritionnelle : AP>AE Mortalité : AP>AE, corrélation avec l’état nutritionnel (maintien de l’intégrité cellulaire, réorganisation neuronale) Fonction intestinale préservée AE très précoce : atténuation de l’hypermétabolisme post-TC Alimentation jéjunale (SNJ, jéjunostomie) : Bonne tolérance, sauf malposition Efficacité nutritionnelle > voie gastrique Possible dès 36h vs 72h par voie gastrique Réduction des complications infectieuses Pas de données sur la survie De Deyne, AFAR, 1998

CHEZ LE TRAUMATISE MEDULLAIRE Comparaison AE précoce (<72h) vs AE tardive (>120h) Pas de différence significative en terme d’infections, état nutritionnel, complications liées à l’alimentation Echantillon trop faible (n=17) Dvorak, Spine, 2004

EN REANIMATION Pas de contre-indication en cas de : Insuffisance hépatique, varices oesophagiennes Insuffisance rénale Décubitus ventral Reignier, CCM, 2004 Vermesch, Réanimation, 2003

CHEZ LE BRULE Particularités : Hypermétabolisme majeur et prolongé Cicatrisation risque infectieux AE : intégrité de la paroi, réduction de la sécrétion d’hormones cataboliques, amélioration du débit splanchique, réduction des ulcères de stress, de la mortalité Délai < 6h Besoins = DE de base * 1.2 (progression sur 72h) Suralimentation : hyperglycémie, déséquilibre des échanges gazeux splanchniques Nutriments essentiels : arginine, glutamine, acides gras oméga 3 Andel, Burns, 2003

CHEZ LE BRULE Traitement précoce (AE intensive et excision) Pas de réduction de la dépense énergétique Réduction du catabolisme protéique Réduction des complications infectieuses locales et systémiques Hart, J Trauma, 2003 Pas de retentissement sur le pronostic Inhalation, infection, diarrhée, durée de séjour, mortalité Gottschlich, J Burn Care Rehabil, 2002

DANS LE SEPSIS SEVERE AE aggrave le pronostic Etude sur l’immunonutrition Sur-stimulation de la réponse inflammatoire Effets pharmacologiques de certains nutriments Faible puissance statistique de l’étude Bertolini, ICM, 2003

Bertolini, ICM, 2003

DANS LE SEPSIS SEVERE Nutrition artificielle non indiquée à la phase aiguë (instabilité hémodynamique) ou à faible débit Avantages de l’AE : préservation de la barrière intestinale de la sécrétion d’IgA amélioration du débit splanchnique Inconvénients : Favorise les phénomènes d’ischémie-reperfusion mésentérique Gastroparésie fréquente, risque d’inhalation Favorise la diarrhée à la phase aiguë Raynard, Réanimation, 2003

DANS LA PANCREATITE AIGUE Physiopathologie : 30% de surinfection, translocation probable Mise au repos, diminution des sécrétions pancréatiques exocrines Mise au repos : Voie jéjunale Apports lipidiques limités (TCM > TCL) Apports protéiques sous forme d’acides aminés, d’oligopeptides Avantages : Réduction du syndrome inflammatoire Meilleur équilibre glucidique Réduction des complications septiques, de la durée de séjour Pas d’effet sur la mortalité Tolérance satisfaisante dans les 48 premières heures Intérêt discuté dans les formes peu sévères Antoun, Réanimation, 2003

DANS LA PANCREATITE AIGUE CHIRURGICALE AE distale hypocalorique en post-opératoire Tolérance excellente, ileus équivalent Bénéfices : Efficacité nutritionnelle Réduction des complications rénales et infectieuses Diminution de la mortalité Hypothèses : Effet trophique Réduction du 3e secteur Réduction des translocations bactériennes Amélioration de la réponse immunologique locale Austrums, Nutrition, 2003 Qin, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002

Austrums, Nutrition, 2003

EN NEONATOLOGIE Chez le prématuré en détresse respiratoire : Immaturité du tube digestif (risque d’hyperammoniémie, d’entérocolite nécrosante) Perte protéique majeure Classiquement, AP hypocalorique AE progressive + apport protéique IV : Délai pour apports complets, durée d’AP complémentaire Récupération du poids de naissance Durée de ventilation, d’hospitalisation Moins de pathologie pulmonaire chronique, canal artériel persistant Pas de différence pour entérocolite nécrosante, hémorragie intra-ventriculaire Moins de complications de cathétérisme ombilical Ho, Nutrition, 2003

Ho, Nutrition, 2003

EN PRATIQUE Contre-indications : Voie d’abord : Coma sans protection des VAS Instabilité hémodynamique Occlusion digestive mécanique Voie d’abord : Sonde buccale chez le nourrisson, si trauma facial, en prévention des sinusites Stomie si AE prolongée (mais coût > SNG) Position distale (>Treitz) si trouble de la vidange gastrique, pancréatite Même risque d’inhalation pour toutes les voies

EN PRATIQUE Complications : Type de préparation : Régurgitation, RGO, pneumopathie d’inhalation Stomie : hémorragie, perforation gastrique, péritonite (1-2%), occlusion, fistule Diarrhée, météorisme, nausées, douleurs Obstruction Type de préparation : Meilleure tolérance des produits semi-élémentaires Mais coût supérieur, pas de gain nutritionnel

EN PRATIQUE Modalités : Surveillance : Débit continu à la pompe Début précoce (<12h) Position ½ assise Asepsie, hygiène des mains Rinçage après chaque prise médicamenteuse Surveillance : Contrôle radiologique, fixation Résidu gastrique, tolérance, état d’hydratation Glycémie, iono (P, Mg, Ca, K, urée, créat), TG, BH Traitement des troubles du transit : Prokinétiques Camberos, Am Surg, 2002 Fibres Penser à Clostridium difficile Thuong, Réanimation, juillet 2003

CONCLUSION Conférence de consensus SFAR 1994 : nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte « La voie entérale doit être utilisée de première intention quand l’état anatomique du tube digestif le permet. Son efficacité ne diffère pas significativement de celle de la voie parentérale et son coût lui est inférieur. […] Les principales complications sont les régurgitations, avec leur risque d’inhalation, et l’intolérance digestive. Le risque de complications infectieuses et métaboliques est nettement inférieur à celui de la voie parentérale. »

CONCLUSION AE précoce, c’est bien chez le traumatisé, chez le patient chirurgical, en urgence AE précoce, c’est pas bien chez le patient septique à la phase aiguë Réalisation simple Tolérance satisfaisante Efficacité nutritionnelle Moindre coût Amélioration du pronostic