Dossier d’hépato-gastroentérologie Conférence Paris Descartes – 3 décembre 2011 Professeur Bertrand Dousset Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne Hôpital Cochin

Question 1 : 10 points ASP couché Distension hydro-aérique diffuse (1) Du grêle (1) Du côlon (1) Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)

Question 1 : 10 points ASP debout NHA centraux plus larges que hauts (grêle) (1) NHA périphériques plus larges que hauts (côlon) (1) Pas d’air dans le rectum (1)

Question 1 : 10 points TDM Tumeur du colon descendant à parois épaissies sans diverticule (1) Jonction côlon dilaté-côlon plat Absence d’ascite (1) Suspicion de métastase hépatique du foie droit

Question 2 : 15 points Siège de l’occlusion : bas ou colique (2) Mécanisme : obstruction (2) Diagnostic : adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle

Question 2 : 15 points Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien en occlusion (1) métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle Début progressif (1) Météorisme diffus et bruyant (1) Altération de l’état général et perte de 6 kg (1) Rectorragies (1) Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse (0,5) Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée sg/créatinine sg augmenté (0,5)

Question 3 : 15 points Sonde d’aspiration gastrique (2) Eviter les vomissements Prévenir la pneumopathie d’inhalation Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire (2) Sérum physiologique ou isotonique : 1000 cc en 4 heures puis 1000 cc supplémentaires sur 20 heures Compenser le 3ème secteur (volume pour volume au-delà de 500 cc par du Ringer Lactate) (1) Pression artérielle moyenne > 65 mmHg Diurèse > 30 ml/h (1) et normaliser la fonction rénale

Question 3 : 15 points Transfusion sanguine (2) Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI (1) Au moins 2 CG Objectif : Hémoglobine > 10 g/dl chez un patient coronarien (1) Recharge en Fer et en Folates Hydroxide ferrrique-saccharose (Venofer 3 ampoules en IV) Folinate de calcium (3 ampoules en IV) Traitement non urgent (1 point de bonus) IPP : Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV

Question 3 : 15 points Surveillance cardiaque ECG et troponine (1) Antalgiques de premier palier Surveillance clinique et biologique (ionogramme et NFS) Traitement habituel du malade Arrêt RENITEC (1) Arrêt AMLOR (1) Poursuite KARDEGIC (1) Poursuite SECTRAL (1)

Question 4 : 10 points Pose de stent colique par voie endoscopique (2) Intervention de Hartmann (2) Colectomie gauche carcinologique sans anastomose Colostomie iliaque gauche transitoire Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre Rétablissement de continuité à 3 mois Intervention de Bouilly-Volkmann

Colectomie sub-totale Question 4 : 10 points Colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne en un temps (2) Sigmoïde proximal Colectomie sub-totale A. iléo-sigmoïdienne

Question 4 : 10 points Colostomie de proche amont (2) Par voie élective ou coelioscopique Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie Sigmoïde distal Proche Amont Deuxième temps

Question 4 : 10 points Colostomie de proche amont Par voie élective ou coelioscopique Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie Sigmoïde proximal Transverse gauche Deuxième temps

Puis anastomose colorectale + iléostomie Question 4 : 10 points Résection avec anastomose protégée (2) Avec lavage colique per-opératoire Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard Sigmoïde distal Colectomie gauche Lavage colique Puis anastomose colorectale + iléostomie

Question 5 : 8 points Annonce d’un très vraisemblable cancer (2) Nécessité d’une stomie transitoire (2) Risque opératoire (mortalité, morbidité, transfusion) (2) Nécessité d’une seconde opération (1) Nécessité d’une surveillance prolongée (1)

Question 6 : 7 points Marqueurs sériques ACE – CA 19-9 pour le suivi (2) TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2) Métastases hépatiques ou pulmonaires Métastases ganglionnaires ou péritonéales IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2) Préciser l’atteinte hépatique Résécabilité des métastases hépatiques Coloscopie totale non urgente (1) Polyadénomes (10%) Second cancer colo-rectal (2%)

Question 7 : 10 points Taille de la tumeur (1) Différenciation(1) Marges de résection (2) Nombre de ganglions atteints et examinés (> 12) (2) Engainements péri-nerveux(1) Emboles vasculaires et lymphatiques (1) Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)

Question 7 : 10 points T4 N1 M1(2) T4 : envahissement de toute la paroi colique dépassant la séreuse N1 : Moins de 3 ganglions métastatiques M1 : métastases hépatiques

CONSULTATION D’ANNONCE Question 8 : 10 points Ne pas confondre DISPOSITIF D’ANNONCE et CONSULTATION D’ANNONCE

Question 8 : 10 points Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2 Conditions calmes de la consultation et temps consacré (0,5) Donner l’information de manière progressive (0,5) S’assurer de la compréhension (faire reformuler) (0,5) Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de bonus) Explication du projet de soins ou du plan personnalisé de soins (0,5)

Question 8 : 10 points Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2) Temps paramédical ou soignant (2) Reformulation, écoute, questions pratiques Temps d’accès au soins de support (soins de soutien) (2) Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue Temps de relais avec le médecin traitant (2)

Question 9 : 7 points Métastases hépatiques Synchrones Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment III) Résécables

Question 9 : 9 points Objectifs (3) Protocole FOLFOX (2 + 4) Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1) Résection secondaire des métastases hépatiques (2) Protocole FOLFOX (2 + 4) 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5), toxicité cardiaque aiguïe (0,5) Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine (0,5), neuropathie périphérique et cumulative (0,5) Acide folinique (protecteur de la toxicité du 5-FU) (1 point de bonus) Durée : 3 mois, 6 cycles

Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables ? CHIRURGIE PREMIERE 182 / 171 / 152 R 6 FOLFOX 4 – CHIRURGIE – 6 FOLFOX 4 182 / 171 / 151 Nordlinger et al., Lancet 2008

Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables Gain de survie sans récidive à 3 ans 9,2% (33,2% à 42,4%, p=0,025) Chimiothérapie postopératoire 63% Morbidité augmentée après CT 40/159 (25%) vs 27/170 (16%), p=0,04 Nordlinger et al., Lancet 2008

Question 10 : 6 points Chirurgie de résection des métastases hépatiques (2) en un temps (1) Hépatectomie droite + tumorectomie ou thermoablation par radiofréquence de la lésion du lobe gauche Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3) Pour un nombre total de 12 cycles Surveillance au moins 5 ans TDM thoraco-abdomino-pelvien IRM hépatique ACE et CA 19-9 Coloscopie à un an puis tous les trois ans