Pathologie pleurale Cours DCEM II

Rappels anatomiques Cage thoracique Plèvre viscérale et pariétale Espace virtuel

Plèvre Pariétale Paroi thoracique Hile Scissures Plèvre Viscérale Bloc Cœur-Poumons

Rôles physiologiques Ventilation: couple paroi thoracique- poumon Défense de l’organisme mécanique, immunologique Sécrétion / résorption liquide pleural Activité fibrinolytique

Vide Pleural Inspiration Normale = -15 cm H2O Forcée = - 40 cm H2O Expiration - 2cm H2O A la Toux + 1m H2O

Signes fonctionnels Toux Dyspnée Douleur thoracique

Signes physiques Epanchement aérique : immobilité thoracique, tympanisme, diminution des vibration vocales, diminution du murmure vésiculaire Epanchement liquidien: immobilité, matité, diminution des vibrations vocales, diminution du murmure vésiculaire

Techniques d’exploration Imagerie: RT, tomodensitométrie, échographie Ponction exploratrice Biopsies à l’aveugle ou sous thoracoscopie

Pointe de l’omoplate Bord supérieur de la côte

Pédicule intercostal Paroi Plèvre Poumon

Diagnostic d’un exsudat de cause inconnue cancers Poumon Mésothéliome Métastases Tuberculose autres Permet d’obtenir un morceau de plèvre pariétale

Matériel

7- mm télescope (0°) 7- mm télescope (Oblique) Optical biopsy forceps (4-mm ) Biopsy forceps

Biopsie pleurale Biopsie pulmonaire

Moyens thérapeutiques Ponction évacuatrice / exsuflation Drains thoraciques Symphyse / talcage

Indications Situations simples Pneumothorax > 2 doigts Hémothorax avec Matité Hémo-pneumothorax Epanchement liquidien de la grande cavité Situations compliquées s’aider de l’imagerie Épanchement non significatif Epanchement cloisonné Air sous cutanée géant Pour le chirurgien thoracique ??...

Technique Doit répondre à 3 questions… Où introduire le drain ? Comment drainer ? Avec quel matériel ?

Où drainer ? 2ème 4ème 1er EIC ligne médio claviculaire 2ème EIC ligne médio claviculaire 1er 2ème 4ème 4ème ou 5ème EIC ligne axillaire moyenne

Quel matériel? les drains : Monaldi

Les drains : Argyle

Les drains : Joly

Les drains : avec mandrin Monod Pleurocath Joly

Système d’aspiration : à 3 bocaux Air 20 cm Contrôle aspiration Patient Aspiration 2cm Recueil Scellé sous eau

Système à 3 bocaux Patient Aspiration Air Patient Air Aspiration 1 2 3

Règles fondamentales Ne JAMAIS placer le drain si… La ponction ne ramène ni air ni liquide Si le retrait du mandrin ne ramène ni air ni liquide

Complications Trajet pariétal hors du grill Plaie d’un organe sous diaphragmatique Plaie pulmonaire Plaie du cœur ou d’un gros vaisseau

Enlever le drain… Ne bulle plus depuis + de 24h Donne moins de 100cc en 24h ou moins de 50cc en 12h A fortiori s’il est exclu ! RT

Pneumothorax Signes cliniques Imagerie Étiologies Traitement

Pneumothorax spontanés Etiologies Pneumothorax spontanés Idiopathiques Secondaires Age 80% avant 35 ans 90% après 50 ans Particularités Sujet longiligne, maigre, fumeur, sans patho bronchopulmonaire Pronostic plus sévère pae décompensation de la pathologie sous jacente Récidive après 1é épisode 30% 50%

PNO spontanés secondaires Maladies des Nécrose pulmonaire Pneumopathies chroniques voies respiratoires infiltratives diffuses Pneumocystose Fibrose pulmonaire BPCO/emphysème +++ Rupture caverne tuberculeuse Histiocytose X Rupture abcès bactérien Sarcoïdose Asthme - Infarctus post embolique Lymphangiomyomatose … Cancer bronchique Mucoviscidose Métastases Nodule rhumatoïde Pneumothorax cataménial (/endométriose pleurale)

Pneumothorax Pleurésie

Pleurésies Signes cliniques Imagerie étiologies p°exploratrice +/- biopsies

Miserocchi G. ERJ 1997; 10: 219-225 Plèvre pariétale Plèvre viscérale Capillaire pulmonaire Capillaire systémique Interstitium pariétal Interstitium pulmonaire Liquide pleural Lymphatiques pulmonaires Lymphatiques Une pleurésie apparaît seulement lorsque la production de liquide excède les capacités de drainage

Diagnostics p° pleurale aspect macroscopique (hémorragique, chyleux, purulent…) transsudat / exsudat transsudat exsudat Prot pleurales/prot sériques < 0,5 > 0,5 LDH pleurales/LDH sériques < 0,6 > 0,6 LDH pleurales <2/3 lim sup du taux normal LDH sériques >2/3 Prot pleuraux < 30g/l > 30g/l Leucocytes pleuraux < 1000/mm3 > 1000/mm3

Exsudats Transsudat K Inf° EP Mal digestives… Collagénoses et vascularites… Médicaments Autres.. Ins cardiaque congestive Cirrhose hépatique Sd néphrotique Obstruction VCS Sarcoïdose Autres…

Chylothorax Hémothorax TG> 1,1g/l Chylomicrons +++ 100 000/mm3 GR Hte>20% ou > 50% sang périphérique K (lymphomes) Traumatismes (chir) Autres (lymphangioléïomyomatose) Idiopathiques Traumatiques Iatrogènes Spontanés sur patho diverses

Liquide leucocytaire > 50 000/mm3 Pleurésie purulente 10 000- 50 000/mm3 Pleurésie parapneumonique, pancréatite, post IDM, asbestose, BK, K, lupus 1000- 5000/mm3 K, BK, exsudat chronique < 1000/mm3 transsudat lymphocytaire BK, K…

Épanchement pleural et médicaments Amiodarone CORDARONE Nitrofurantoïne FURADANTINE Phenytoïne DILANTIN Methotrexate Carbamazepine TEGRETOL Procainamide Propylthiouracil Antithyroïdien D-Penicillamine TROLOVOL G-CSF Cyclophosphamide ENDOXAN Bromocriptine PARLODEL Épanchements avec  PNE Épaississements pleuraux Bandes d’atélectasies au contact de l’épaississement (pied de corneille)

Tumeurs pleurales Fibrome Mésothéliome Métastases pleurales

Homme 65 ans suivi pour BPCO Retraité SNCF Tabagique Cas clinique 1 Homme 65 ans suivi pour BPCO Retraité SNCF Tabagique Asymptomatique hormis BPCO

Cas clinique n°2

Quelques mois plus tard : AEG, douleur basithotacique droite, dyspnée Épanchement pleural droit 3/4 de l’hémichamp

Ponction pleurale exploratrice : Que faites-vous? Ponction pleurale exploratrice : Biochimie (ac hyaluronique) Cytologie/ana-path Biopsie pleurale? Thoracoscopie Diagnostic « Traitement »

Cas clinique

Quel diagnostic suspectez vous? Mésothéliome

Le mésothéliome Exposition à l’amiante dans 80% des cas, parfois très ancienne ou indirecte Diagnostic difficile : biopsies sous thoracoscopie Parfois asbestose connue avant Traitement curatif rare et lourd / Palliatif Symphyse pleurale Chimiothérapie Radiothérapie sur le trajet des drains / antalgique Évolution loco-régionale

Poumon nécropsique après mésothéliome

Cas clinique 2 M O., 55 ans, douleur thoracique droite, brutale, non fébrile tabagisme à 50PA, sevré il y a 1 an diminution du murmure vésiculaire crépitement sous cutané

Diagnostic ? Traitement ?

Cas clinique 3 Femme, 45 ans Douleur thoracique gauche Dyspnée progressive,  insp ATCDT K sein droit 5 ans: TTT chir et radiothérapie  MV base gauche

Diagnostic évoqué ? Conduite à tenir diagnostique ? Conduite à tenir thérapeutique initiale et en cas de récidive ?

Cas clinique 4 H, 49ans Pneumopathie infectieuse bactérienne TTT 10 jrs clamoxyl À l’arrêt de ttt, Sd fébrile et asthénie

Hospitalisation ?

Ex complémentaires ?

Attitude diagnostique et thérapeutique ?

Cas clinique 5 H, 30 ans Chute échafaudage 3 jrs avant Dyspnée et douleur thoracique droite Pâleur cutanéo muqueuse, tachycardie Matité mi champs à droite