DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE E.HUGON DESC Réanimation médicale Grenoble – février 2011

DEFINITION Infections pulmonaires survenant plus de 48 h après le début d’une ventilation mécanique (invasive ou non invasive)

GENERALITES 1ere cause d’infections nosocomiales en réanimation 8 à 28 % des patients ventilés Mortalité allant de 24 à 50 % Durée de ventilation prolongée de 10,3j et durée de séjour en USIC de 12,2j Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Torres. Intensive Care Med (2009) 35:9–29

DIAGNOSTIC Diagnostic clinique Diagnostic microbiologique -confirmation du diagnostic -adapter l’ATBie

DIAGNOSTIC CLINIQUE Critères de Johanson (1972): Apparition d’un nouvel infiltrat à la RP Associé à 2 critères / 3 : Fièvre Hyperleucocytose >12000 ou leucopénie < 4000 Sécrétions purulentes

DIAGNOSTIC CLINIQUE Score de Pugin (en 1991) : doit être >6 Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Prélèvements débutées avant toute ATBie ou changement d’ATBie Avec cultures quantitatives =>obj : différencier colonisation trachéobronchique et infection pulmonaire Associées à Hémocultures Liquide pleural si épanchement associé !!! Autres sites infectieux à rechercher

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Stratégie non invasive : l’aspiration trachéale : Examen direct Cultures > 10^6 CFU/ml Stratégie invasive : avec prélèvements distaux +/- sous contrôle fibroscopique : Mini LBA (ED et cultures)>10^3cfu/ml Brosse télescopique protégée (cultures)>10^3cfu/ml LBA (ED et cultures) >10^4 cfu/ml

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Stratégie non invasive Stratégie invasive

DIAGNOSTIC : Stratégie non invasive : -surestimation de l’incidence des PAVM -sélection de germes résistants -facilement réalisable -reproductible -peu invasif

DIAGNOSTIC : Stratégie invasive : -ATBie plus ciblée -expérience du service -rigueur et faisabilité -iatrogénie

QUELLE STRATEGIE ? Différentes études de comparaison :

Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co. 2000. Ann Intern Med. 2000;132:621-630.

Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co.2000

A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

Noninvasive Versus Invasive Microbial Investigation in Ventilator-associated Pneumonia. Ruiz. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 119–125, 2000 Non invasif invasif

DIAGNOSTIC Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171:388-416 . SFAR.SPLF. JL Trouillet

DIAGNOSTIC Indication de fibroscopie avec LBA : Chez les immunodéprimés Si absence de sécrétions La fibroscopie bronchique en réanimation. CH Marquette1, P Ramon1, F Saulnier2

LES MARQUEURS BIOLOGIQUES La Procalcitonine : Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia . Luyt and all. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 48–53, 2005 => Valeur pronostic de la procalcitonine

MARQUEURS BIOLOGIQUES Nouveaux marqueurs : S-TREM1 TNFa IL1b

MARQUEURS BIOLOGIQUES

Récepteur s-TREM 1 : Récepteur appartenant à la super famille des immunoglobulines (TREM 1) Sur les phagocytes lorsqu’ils sont en contact avec une infection bactérienne ou fongique Spécifique d’une infection et pas de l’inflammation

Dosé dans un mini LBA Valeur >5pg/ml Sensibilité de 98 % Spécificité de 90 %

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

LES BACTERIES PAVM précoces ou pas de FdR de BMR : Germes : streptocoque, staph aureus meti S, HI, moraxella, Enterobactéries S, anaérobies PAVM tardives ou FdR de BMR: Germes : Entérobactéries du groupe 3, BLSE, pseudomonas, acinetobacter, SARM

CONCLUSION Présomption clinique Confirmée par des prélèvements bactériologiques invasifs ou pas selon les protocoles du service La stratégie invasive diminuerait l’utilisation des ATB Nouveaux marqueurs solubles Toujours rechercher d’autres foyers infectieux