Prise en charge des cancers du col utérin 16 décembre 2008 Yann DELPECH Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital Lariboisiere, AP-HP, CancerNord, Paris.

QCM 1 Les facteurs pronostiques indépendants de survie dans le cancer du col sont: Les emboles lymphatiques Le type histologique La taille de la tumeur L’age de la patiente La classification FIGO

Facteurs Pronostiques Cancer du col utérin 2ème cancer après le cancer du sein Cause majeure de décès dans le monde 470 000 nouveaux cas/ an 230 000 décès/ an Facteurs de risque: HPV Facteurs pronostiques Stade FIGO (1995) Taille tumorale Envahissement ganglionnaire Moore et al., Obstet Gynecol 2006.

QCM 2 Le traitement chirurgical des carcinomes du col stade Ia1: A: ne nécessite pas de lymphadénectomie B: Une conisation simple est suffisante C: C’est une indication HST simple D: En cas de désir de grossesse le traitement recommandé est la trachélectomie E: Le risque d’envahissement ganglionnaire est environ de 10%

QCM 3 Dans les stade Ia2 A: le risque d’envahissement ganglionnaire est de 15% B: est défini par une invasion en profondeur<7mm et de 3 à 5mm en surface C: le traitement de référence est la CHL D: une curiethérapie de clôture est conseillée E: La lymphadénectomie est une option

QCM 4 La RCC: Repose sur l’utilisation des anthracyclines L’aire para aortique est incluse dans le champs d’irradiation Permet un gain de survie globale et sans récidive Augmente les effets secondaires à long terme Comprend une irradiation globale de 45Gy

Radiothérapie externe pelvienne : « boîte pelvienne »

En cas de tumeur de plus de 4cm: QCM 5 En cas de tumeur de plus de 4cm: A: Le staging ganglionnaire peut être réalisé avant ou après RCC B: Le staging par voie coelioscopique pré RCC apporte un bénéfice en terme de survie globale C: Le staging coelioscopique apporte moins de ganglions que la voie laparotomique D: Le staging peut être réalisé uniquement en pelvien

La chirurgie pelvienne de clôture apres RCC QCM 6 La chirurgie pelvienne de clôture apres RCC A: Apporte un bénéfice en terme de survie globale B: N’a pas d’intérêt en cas de reliquat tumoral macroscopique C: Doit être la plus radicale possible D: Peut être suivie d’une curiethérapie

CURAGE ILIAQUE EXTERNE

Deux voies d’abord possibles: Les voies d’abord Deux voies d’abord possibles: Voie intrapéritonéale: permet l’exploration de la cavité abdominale Voie extra péritonéale décrite par Dargent (1992)

Anatomie Chaîne ganglionnaire iliaque externe supra artérielle Chaîne ganglionnaire iliaque externe pré veineuse Chaîne ganglionnaire iliaque externe sous veineuse +++ (dont le nœud de Leveuf et Godard)

Les repères anatomiques Ligament rond Artère ombilicale Uretère pelvien Artère et veine iliaques Nerf obturateur

Étapes principales Repérage de l’artère ombilicale Ouverture du péritoine latéral Repérage du trajet de l’uretère pelvien Ouverture de la fosse para vésicale Lymphadénectomie

Repérage de l’artère ombilicale Palpation et traction vers le bas et en dedans à travers le péritoine à l’aide d’une pince atraumatique

Incision péritonéale Incision réalisée entre le pédicule lombo-ovarien et les vaisseaux iliaques externes de la fosse para colique droite jusqu’au ligament rond (+/- sectionné) Poursuite jusqu’à l’artère ombilicale

Repérage de l’uretère Traction de l’annexe en dedans à l’aide d’une pince atraumatique. Recherche de l’uretère sur la face interne du péritoine Ouverture de la fosse para rectale

Ouverture fosse paravésicale Dissection de l’artère ombilicale, puis traction en dedans Ouverture de l’espace para vésical par simple traction divergente. Plan exsangue Poursuite jusqu’à la paroie pelvienne latéro vésicale (symphyse)

Lymphadénectomie groupe externe Dissection des vaisseaux iliaques externes (ouverture de la gaine jusqu’à la bifurcation iliaque) Dissection de la chaîne ganglionnaire externe par traction Dissection de la veine iliaque externe

Lymphadénectomie groupe sous veineux Poursuite de la dissection de la face interne de la veine jusqu’à la paroi pelvienne (libération face supérieure de la chaîne) Repérage du nerf obturateur (limite profonde) Dissection du nerf sur toute sa longueur

Lymphadénectomie groupe sous veineux Traction du paquet vers l’arrière, libération des attaches antérieures Mobilisation de la chaîne en dedans pour exposer les attaches postérieures jusqu’à la bifurcation

Anatomie après curage

Complications per opératoires sont rares (intérêt de créer l’espace…) Complications, Pièges Complications per opératoires sont rares (intérêt de créer l’espace…) Situations difficiles Après RCC Envahissement massif Pièges Épigastrique Veine obturatrice Descendre sous le nerf obt.