Une intoxication grave Département de Réanimation Médicale et de Médecine Hyperbare CHU d’Angers M Pierrot

Terrain Femme de 70 ans Femme de 70 ans Adressée par le SMUR pour coma et état de choc Adressée par le SMUR pour coma et état de choc Antécédents psychiatriques, ORL et rhumatologiques Antécédents psychiatriques, ORL et rhumatologiques Traitement habituel : Rivotril, Actonel, Calcidose, Magnésium Traitement habituel : Rivotril, Actonel, Calcidose, Magnésium

Prise en charge pré- hospitalière PA 56/34 mmHg PA 56/34 mmHg FC 56 battements/min FC 56 battements/min Saturation 95 % en air ambiant Saturation 95 % en air ambiant CGS 3/15, mydriase bilatérale peu réactive, nuque souple CGS 3/15, mydriase bilatérale peu réactive, nuque souple Température 31° Température 31° Dextro : 18,7 mmol/l Dextro : 18,7 mmol/l ECG : BBD ECG : BBD

Prise en charge pré- hospitalière IOT (Etomidate, Célocurine), VAC IOT (Etomidate, Célocurine), VAC Expansion volémique Expansion volémique –1 l Gélofusine –1 l Sérum salé isotonique Dopamine 11 µg/kg/min Dopamine 11 µg/kg/min

Prise en charge en réanimation PA imprenable PA imprenable FC : 60/min FC : 60/min Pas de signe d’IVG ni d’IVD Pas de signe d’IVG ni d’IVD Pas de marbrure Pas de marbrure Oligurique Oligurique Examen neurologique inchangé Examen neurologique inchangé Hypotherme 29° Hypotherme 29° Points de compression du côté droit (DLD) Points de compression du côté droit (DLD) ECG : BBD complet, QT long ECG : BBD complet, QT long

Examens complémentaires Bilan métabolique Bilan métabolique –Acidose métabolique lactique (18 mmol/l) –Methémoglobinémie 8,1 % –Insuffisance rénale –Cytolyse hépatique (ALAT/ ASAT = 61/88 U/l) –Ammoniémie = 104 µmol/l Hémostase Hémostase –TP 31% FV 26% TCA 66/35 Fg 1,48 g/l – plaquettes

Examens complémentaires Toxiques sanguins Toxiques sanguins –Paracétamolémie à l’entrée : 1250 mg/l –Rivotril

Réanimation hémodynamique 1,5 l de Gélofusine 1,5 l de Gélofusine 1 l de sérum salé isotonique 1 l de sérum salé isotonique PiCCO PiCCO –PA = 69/56 mmHg –IC = 2,5 l/min/m 2 [3,0-5,0] –FEG = 18 % [25- 35] –VTDI = 858 ml/m 2 [ ] sous 1,3 µg/kg/min de noradrénaline et 11 µg/kg/min de dopamine

Réanimation hémodynamique ETT ETT –Hypertrophie VG concentrique –IAo modérée –VD dilaté –VCI dilatée Mise sous adrénaline Mise sous adrénaline Sevrage progressif en noradrénaline Sevrage progressif en noradrénaline

Autres traitements N Acétyl-cystéine N Acétyl-cystéine –15 g durant les 12 premières heures –35 g durant les 24 heures suivantes puis –100 mg/kg/16 h jusque guérison Hémofiltration Hémofiltration

Evolution Paracétamolémie Paracétamolémie(mg/l)

Evolution Méthémoglobinémie Méthémoglobinémie(%)

Evolution Bilan hépatique Bilan hépatique –ALAT/ASAT max au 4ème jour (481/523 U/l) Neurologique Neurologique –Scanner cérébral au 5ème jour –Réveil au 7ème jour Coagulation, thrombopénie Coagulation, thrombopénie Fonction rénale et digestive Fonction rénale et digestive

Intoxication grave 88 g de paracétamol ingérés 88 g de paracétamol ingérés Pic > paracétamolémies décrites dans la littérature Pic > paracétamolémies décrites dans la littérature Méthémoglobinémie Méthémoglobinémie Survie Survie