Traitement des Pneumopathies à CMV DESC Réanimation Médicale 30 Mai 2005 Raphaël LANDAU

Epidémiologie : immunosuppression transplantation d'organe cancers allogreffe hémopathie sida (CD4<50/mm3) deficit immunitaiires congénitaux Les risque et sévérité d’infection à CMV sont de 3 à 5 fois plus important chez un receveur CMV- que CMV+; lorsque le greffon est CMV+.

Facteurs de risque dans la greffe de moelle Statut sérologique positif du receveur âge élevé, traitement comprenant une irradiation corporelle totale, Existence d’une virémie à CMV positive, Déplétion en lymphocytes T en prévention d’une GVH Existence d’une GVH

Pathogénie Rétinite Tractus digestif (oesophagite; gastrite; entérocolite) Hépatite pneumopathie 10 à15% 80% de mortalité (GVH impliquée…) Encéphalite Rejets aigus Stenoses artérielles CMV = 1ère cause de décès après allogreffe.

Diagnostic sur liquides biologiques et biopsies Culture sur fibroblastes – virémie par PCR Sérologie – antigénémie (pp65). VIRUS PERSISTANT DIAGNOSTIC DIFFICILE 617 allogreffés de moelle, le CMV détécté dans le sang, urine et oropharynx. seule la détection sanguine était prédictive de la pneumopathie. Meyers et al 1990

Traitement Prophylaxie si risque élevé Préemptif autrement (isolement sur prélèvement systématique) Late CMV disease in BMT predicted by virus load in plasma. Zaia J Infect Dis 1997 Durée 4 à 6 semaines - 100 jours Antiviraux : Aciclovir Prentice Lancet 1994 Valaciclovir Ljungman Blood 2002 Ganciclovir Goodrich Ann Intern Med 1993 Foscarnet Bacigalupo BMT 1994 Cidofovir Ljungman Blood 2001 Immunoglobulines Bass BMT 1993 Broers Blood 2000 .

Traitement 1) Ganciclovir Voie : Injection IV Dose : Induction de 5 à 7,5 mg/kg x2 puis Entretien de 5 à 10 mg/kg/j adapter au DFG  Durée : trois semaines Effets secondaires : Neutropénie, thrombopénie, Infection sur catheter (GmCSF) WHiltley Arch Int Med 1998

Traitement 2) Foscarnet Voie : Injection IV Dose : 90mg/kg x2/j pdt 21j  Durée : trois semaines Effets secondaires : Nephrotoxicité, hypocalcémie, Anémie, Nausées WHiltley Arch Int Med 1998

Traitement 3) Cidofovir Voie : Injection IV Dose : Induction 5 mg/kg J1, J7 puis Entretien 5 mg/kg par 2 semaines Précautions : dose orale de 2g de probénécide 3h avant, 1g 2h après et 8h après perfusion. Hyperhydratation Mazeron Elsevier 2002

Traitement : Immunothérapie Immunoglobulines Retardent efficacement l’infection a CMV Efficacité controversée Effet rebond Polyvalentes plus efficaces que monovalentes Injection de Lymphocytes T monotypiques dose… disponibilité…

Conclusion Problème diagnostic : une pneumopathie non bactérienne chez un immunodéprimé (CMV mais aussi : HSV; Pneumocystis; Aspergillus ; Mycobactérie ; Kaposi) Incidence sous-estimée en réanimation Pronostic sombre malgré traitement préventif ou préemptif Implication du rejet de greffe

Références Whiltley & al. : Guidelines for the treatment of CMV diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy. Recommandations of an international panel. Arch Int Med 1998 158 : 957-969 Ljungman P & al. : Treatment of interstitial pneumonitis due to CMV with ganciclovir and IV Ig : experience of European Bone Marrow Transplant group (EBMT). Clin Infect Dis 1992 14(4) : 831-835. Meyers JD. Infection in BMT recipients. Am J Med 1986 81 : 27-38. Rodriguez-Barradas diagnosing and treating CMV pneumonitis in patients with AIDS. Clin Inf Dis 1998 23 : 76-81 Mammette : Virologie Médicale. Presses Universitaires de Lyon 2002 Mazeron : Cytomegalovirus. Elsevier 2002

Hibberd PL & al. : Preemptive ganciclovir therapy to prevent CMV disease in CMV antibodypositive renal transplant recipients. Ann Intern Med 1995 123 : 18-26. Ljungman et al . Randomized study of valacyclovir as prophylaxis against CMV reactivation in recipients of allogeneic BMT. Blood 2002;99:3050. Einsele H & al. Risk factors for treatment failures in patients receiving PCR-based preemptive antiviral therapy for CMV infection. BMT. 2000;25:757-763. Goodrich et al : Ganciclovir prophylaxis to prevent CMV disease after allogeneic BMT. Ann Intern Med 1993 118:173 Prentice et al : Impact of long-term acyclovir on CMV infection and survival after allogeneic BMT. Lancet 343:749, 1994 Bacigalupo et al : CMV prophylaxis with foscarnet in allogeneic BMT recipients at high risk of developing CMV infections. BMT 1994 13:783. Ljungman P et al : Cidofovir for CMV infection and disease in allogeneic stem cell transplant recipients. Blood 97:388, 2001. Bass EB et al : Efficacy of IV Ig in preventing complications of BMT : A meta-analysis. BMT 1993 12:273 Broers et al : Increased transplant-related morbidity and mortality in CMV+ patients despite highly effective prevention of CMV disease after allogeneic T-cell–depleted stem cell transplantation.Blood 2000; 95:2240-2245 Schmidt GM & al. : A randomized, controlled trial of prophylactic ganciclovir for CMV pulmonary infection in allogeneic BMT. NEJM 1991 324 : 1005-1011. Krause H & al. : Screening for CMV-specific T cell proliferation to identify patients at risk of developing late onset CMV disease. BMT 1997;19 :1111-1116. Li CR & al. : Recovery of HLA-restricted CMV-specific T cell responses after allogeneic BMT : correlation with CMV disease and effect of ganciclovir prophylaxis. Blood. 1994;83:1971-1979.