Service de Rhumatologie Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie

Epidémiologie Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

Clinique début Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal Réveil nocturne Asthénie, fébricule possible > 2 mois Atteinte symétrique, bilatérale, additif EVA

Clinique début Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme) Pieds Grosses articulations (genoux, chevilles, …) Ténosynovites Extraarticulaires rare

Clinique état Atteinte même articulations: déformations Rachis cervical (jamais lombaire) Atteinte extraarticulaire: Poumon: fibrose Péricardite Vascularite: nécrose digitale

Critères diagnostics: ACR 1987 Raideur matinale > 1 heure Arthrite d’au moins 3 articulations Arthrite touchant la main Arthrite symétrique Nodules rhumatoïde Facteur rhumatoïde positif Atteinte radiologique Critères de 1 à 4 > 6 semaines

Formes cliniques Formes monoarticulaires: genou par ex Atteinte prédomine ceinture au départ (PPR?) Formes fébrile +++ sujet âgé Formes extraarticulaire pure

Facteurs mauvais pronostic PR au départ Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées VS élevée FR+, anti fillagrine (anti citrulline) + Atteinte radiologique HLA DRB1 A traiter de façon plus agressive d’emblée

Diagnostic différentiel PPR le + difficile Polyarthrite fébriles infectieuses Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle Parasitaires: directe ou réactionnelle Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

Diagnostic différentiel Polyarthrite paranéoplasiques Lymphome Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif) Polyarthrite microcristalline Chondrocalcinose goutte Polyarthrite médicamenteuse Hypersensibilité retardé (maladie sérique) Quinolone Lupus secondaire

Biologie Sd inflammatoire : VS, CRP Liquide articulaire inflammatoire Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G) Sensibilité: 60%, spécificité: 80% Anti corps antinucléaires négatifs Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné) Sensibilité: 40%, spécificité: 97% HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

Polyarthrite Récente: Traitement Principes généraux: Précocité: avant apparition des déformations Soulager (AINS, antalgiques, cortisone) Traitement de fond rapide efficace Ralentir voire stopper progression radiologique Maintenir fonction articulaire, insertion Information 100%

Polyarthrite Récente: Traitement Traitements symptomatiques Traitements locaux IA hexatrione ou synoviorthèses Orthèses Réeducation Psychologie Chirurgie rare au départ

Polyarthrite Récente: Traitement Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé) Efficacité clinique , biologique Efficacité radiologique pour certains: choix +++ Salazopyrine (sulfapyridine) Methotrexate Arava (leflunomide) Anti TNF

Polyarthrite Récente: Traitement Salazopyrine (cp 500 mg) Effet > 2 mois Début 1 g / J puis 2 g / j Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs G6PD normale Possible si grossesse

Polyarthrite Récente: Traitement Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine) Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) Rx poumons normale (attention hypersensibilité) CI grossesse = pilule Interactions med: aspirine, Bactrim

Polyarthrite Récente: Traitement Arava ( leflunomide) cp 20 mg Effet possible > 15 j Surveillance bio NF, TGO, TGP, creat: Nle CI grossesse: pilule Toxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j

Polyarthrite Récente: Traitement Surveillance Efficacité: clinique, bio, (radio) Tolérance: clinique , bio +++

Indication Biothérapies PR active et résistante DMARD classique SZP, leflunomide, methotrexate VS > 30, FR+ > 10 articulations douloureuses et gonflées EVA > 40 Atteinte radio DAS > 5.1 (score composite: articulations, VS, EVA)

CONCLUSION: Anti TNF PR +++, SPA, (mal systémiques) résistance au MTX , Arava, salazo Efficacité +++: clinique, bio, radio Tolérance bonne 20 à 30% résistent aux anti TNF Switch Association etanercept +MTX Inhibition IL1 ? Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig) Coût +++ > 15000 Euros / an / patients